SURAT PENGAJUAN ASURANSI JIWA KUMPULAN

A. DATA CALON TERTANGGUNG

Nama (sesuai identitas) :

No. KTP/SIM/Paspor :

NPWP :

Tempat & Tanggal Lahir :

Status Perkawinan :

Pekerjaan :

Alamat Rumah Terkini :

Alamat Korespondensi :

No. Telepon :

Penghasilan/Tahun

Sumber Dana :

B. DATA PERTANGGUNGAN (wajib diisi oleh Pemegang Polis)

C. PERTANYAAN KESEHATAN CALON TERTANGGUNG (beri tanda X)

D. PERNYATAAN DAN KUASA

Jenis Asuransi :

Asuransi Tambahan (Rider) :

Uang Pertanggungan Awal :

Masa Asuransi (Tgl/Bln/thn) :

No. Polis :

Pria

Belum Kawin Kawin Janda/Duda

Wanita

PENTING : Anda wajib mengisi dengan benar dan lengkap semua pertanyaan di bawah ini berikut pertanyaan dalam setiap pemeriksaan kesehatan serta formulir tambahan yang diperlukan atau perubahannya, sesuai dengan keadaan sebenarnya dengan menggunakan huruf besar dan tinta hitam. Anda wajib menandatangani setiap koreksi penulisan/pengisian dalam bentuk coretan.

- - -

Kota/Kabupaten Provinsi Kode Pos

Kode PosKota/Kabupaten

Kantor

Email

Uraian Pekerjaan

Jenis Kelamin :

WNI WNAKewarganegaraan :

Sebutkan

Rp

Rumah

Provinsi

- HP-

Group Term Life Credit Life

Kecelakaan (PA) Cacat Tetap Total (TPD) Lainnya, jelaskan

Lainnya

Rp

s/d

Nama Pemegang Polis

1. Tinggi Badan cm ; Berat Badan kg.

2. Apakah Anda pernah, atau telah diberitahu, telah diberi pengobatan atau dirawat inap atau konsultasi ke dokter spesialis untuk mendapatkan nasihat medis untuk:

( ) Tekanan darah Tinggi ( ) Stroke ( ) Nyeri Dada ( ) Penyakit Jantung ( ) Penyakit Ginjal ( ) Diabetes/kencing manis ( ) Gangguan Penapasan ( ) Penyakit Saluran Kencing

( ) Gangguan Pencernaan ( ) Gangguan Hati ( ) Penyakit Darah ( ) Epilepsi ( ) Kanker atau tumor/benjolan ( ) AIDS/HIV Related Complex ( ) Kelamin Bawaan ( ) Gangguan tulang/otot ( ) Lainnya_____________________________________________((sebutkan)

6. Hanya diisi oleh Calon Tertanggung Wanita a. Apakah Anda sedang hamil? Usia kehamilan : minggu

b. Adakah komplikasi pada kehamilan saat ini? Bila Ya Jelaskan

YA TIDAK

Disetujui oleh Pemegang Polis/Kreditur

(________________________)Tanda tangan, nama lengkap dan cap Perusahaan

(Pemegang Polis)

Calon Tertanggung/Debitur

(________________________)Tanda tangan, nama lengkap sesuai dengan identitas

yang dilampirkan

- - - -

Tanggal, / /Ditandatangani di

Halaman 1 dari 1

PT Pacific Life Insurance Terdaftar dan di Awasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

No. Aplikasi :

SPAJ/Ver.1.0/02-17

1. Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti, menjawab, dan mengisi dengan benar semua pernyataan dan keterangan yang tercantum dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Kumpulan ini, termasuk pernyataan dan jawaban dalam setiap pernyataan kesehatan, formulir tambahan yang diperlukan dan/atau perubahahannya adalah lengkap dan sesuai dengan keadaan sebenarnya. Saya menyetujui bahwa apabila pernyataan dan jawaban di atas tidak benar, maka Penanggung berhak membatalkan Polis sejak awal sesuai dengan ketentuan dalam Polis.

2. Saya dengan ini memberikan kuasa kepada setiap Tenaga Medis/Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas dan/atau Laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan riwayat kesehatan Saya, untuk mengungkapkan kepada Penanggung semua catatan riwayat kesehatan Saya yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit atau perawatan Saya untuk diberikan kepada Penanggung. Salinan/fotokopi dari kuasa ini sama sah dan berlakunya sesuai dokumen aslinya.

3. Saya dengan ini mengijinkan Penanggung untuk menggunakan dan/atau memberikan informasi dan/atau keterangan mengenai Saya sehubungan dengan Polis Saya berdasarkan SPAJK ini termasuk namun tidak terbatas pada informasi dan/atau keterangan mengenai Premi dan Uang Pertanggungan kepada Bank/Perusahaan.

4. Saya dengan ini mengijinkan Penanggung untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai Saya yang tersedia, digunakan atau disimpan oleh Penanggung (sesuai yang tercantum dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Kumpulan ini atau sarana lain), kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan Penanggung dalam rangka pengajuan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Kumpulan ini, pembayaran klaim, pelayanan nasabah maupun penawaran produk lain kepada Saya. Saya juga mengerti bahwa Saya berhak untuk melakukan koreksi atau penambahan atas informasi dan keterangan mengenai Saya tersebut dengan menghubungi kantor Penanggung.

3. Apakah Anda pernah dinasihatkan untuk menjalani rawat inap untuk pengobatan dari suatu kondisi medis atau dijadwalkan untuk pembedah-an/operasi yang belum dilaksanakan, atau apakah Anda pernah mengalami kecelakaan atau sakit yang mengharuskan Anda menjalani pengobatan atau perawatan selama lebih dari 14 hari, atau menjalani pembedahan operasi di rumah sakit atau klinik, atau dalam observasi, atau menjalani pemeriksaan penunjang diagnostik atau investigasi (termasuk foto rontgen, EKG, laboratorium darah, biopsi, dll)?

4. Apakah anda berpartisipasi atau berniat untuk berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya baik sebagai pekerjaan ataupun untuk tujuan rekreasi seperti mendaki gunung, terjun payung, menyelam, aktivitas bawah air yang membutuhkan penggunaan alat bernafas, olah raga bermotor, mengemudikan pesawat terbang kecuali sebagai penumpang pada pesawat komersial yang berjadwal tetap, atau kegiatan berbahaya lainnya?

5. Apakah pengajuan asuransi jiwa, kecelakaan, kesehatan, pemulihan Polis Anda pernah ditolak/ditangguhkan/dikenakan tambahan premi atau diubah dalam bentuk apapun oleh perusahaan Asuransi Jiwa?

Apabila ada jawaban “YA” dari pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas, harap jelaskan lebih lanjut dengan melengkapi nama penyakit, jenis operasi, waktu pengobatan yang pernah/masih diberikan, kondisi saat ini , nama dokter/RS yang merawat, detil kegiatan berbahaya yang akan dilakukan dan nama perusahaan asuransi sesuai poin 5. Gunakan lembar kertas baru apabila diperlukan, bubuhkan tanggal dan tanda tangan Anda.