SURAT PENCALONANMODEL B-1DPM-U

Sesuai dengan ketentuan Pasal 11, Pasal 12, Pasal 13, Pasal 14, Pasal 15, Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2105 Tentang Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 15, Pasal 16, Peraturan Komisi pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa, bersamaan dengan ini mengajukan pencalonan calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan, oleh Dewan Pimpinan Pusat (DPP) Partai

Calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa yang diajukan : 1. Nama : ...................................................................................... 2. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)3. Tempat & tgl lahir/ umur: ................................., .................................../.......... tahun 4. Fakultas : ..................................................................................... 5. Jurusan/Semester/NIM: ................................/........................./..........................

Surat pencalonan ini dilampiri surat keterangan dan surat pernyataan mengenai data kelengkapan Calon anggota DPMU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa Tahun 2015.

Yogyakarta, ..........................2015

Dewan Pimpinan PusatPartai pengusung calon anggota DPMU Partai................... Pimpinan partai Sekretaris Jandral

( .. ) ( ...... )

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAANMODEL B-2DPM-U

TIDAK AKAN MENARIK PENCALONAN ATAS CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini, Dewan Pimpinan Pusat (DPP) Partai................................................................., menyatakan bahwa tidak akan menarik pencalonan atas calon yang telah diajukan terhadap nama calon anggota DPMU sebagaimana dimaksud dalam surat pencalonan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, sebagaimana di maksud dalam Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa Tahun 2015.

Yogyakarta, ..............................2015

Dewan Pimpinan PusatPartai pengusung Calon anggota DPMU Partai .......

Ketua Umum Sekretaris Jendral

(........................................) (..........................................)

SURAT PERNYATAANMODEL B-3DPM-U

KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama :................................................................................................. 2. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)3. Tempat & tgl lahir/ umur: ................................., ................................./............ tahun 4. Fakultas : ....................................................................................... 5. Jurusan/ Semester/ NIM: ...................................../..................../ ........................... 6. Alamat tempat tinggal : .........................................................................................

Sebagai calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia diajukan menjadi calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa pada Pemilihan Umum Mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan tahun 2015.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa Tahun 2015.

Yogyakarta, .........................2015

yang membuat pernyataan, calon anggota DPMU

(....)

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAANTIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRIMODEL B-4DPM-U

SEBAGAI CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama : ............................................................................... 2. jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)3. Tempat & tgl lahir/ umur: ................................., .................................../.......... tahun 4. Fakultas : ...................................................................................... 5. Jurusan/ Semester/ NIM: ............................................/................../ .....................6. Alamat tempat tinggal : ......................................................................................

Sebagai calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, terhitung sejak ditetapkan sebagai calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa oleh Komisi Pemilihan Umum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa Tahun 2015.

Yogyakarta, ..............................2015

yang membuat pernyataan,calon anggota DPMU.

Materai6000

(..)*) Coret yang tidak perlu

VISI DAN MISI SERTA PROGRAMMODEL B-5DPM-U

CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

I. Visi ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... II. Misi .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Halaman 1 dari 2

III. Program .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Demikian Visi, Misi, dan Program yang sungguh-sungguh akan saya laksanakan apabila terpilih menjadi anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, dan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, sebagaimana di maksud dalam Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa.

Yogyakarta, ..............................2015yang membuat pernyataan, calon anggota DPMU

(..)

Halaman 2 dari 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUPMODEL B-6DPM-U

CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA

1. Nama : .. 2. Tempat & tgl lahir/ umur : ......., ../ ...... tahun 3. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan*)4. Alamat tempat tinggal: ....................................................................... 5. Agama : ....................................................................... 6. Status : ....................................................................... 7. Fakultas : .......................................................................8. Jurusan/ Semester/ NIM: ...................................../.................../ .......................... 9. Riwayat Pendidikan : No.Nama SekolahTahun Kelulusan

1

2

3

4

5

10. Pengalaman Organisasi : No.Nama OrganisasiTahunJabatan

1

2

3

4

5

6

7

8Halaman 1 dari 2

9

10

11

11. Pengalaman Kepanitiaan : No.Nama KegiatanPosisi/sebagai

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

13. Pekerjaan : .............................................................................................. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa. Yogyakarta,.........................2015yang membuat pernyataan, calon anggota DPMU

(...)*) Coret yang tidak perlu Halaman 2 dari 2

SURAT PERNYATAANMODEL B-7DPM-U

TIDAK AKAN MERANGKAP JABATAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama : ...................................................................................... 2. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)3. Tempat & tgl lahir/ umur: ................................., .................................../.......... tahun 4. Fakultas : ........................................................................... 5. Jurusan/ Semester/ NIM: ......................................../................/ ............................ 6. Alamat tempat tinggal : .......................................................................................

Sebagai Calon Anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan merangkap jabatan di dalam organisasi lain yang sekiranya dapat mengganggu kinerja sebagai Anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa pada periode 2015 2016. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa Tahun 2015.

Yogyakarta, .........................2015yang membuat pernyataan, calon anggota DPMU

(..........)

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAANMODEL B-8DPM-U

AKAN MENGIKUTI SELURUH MEKANISME PEMILWAANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama : ..................................................................................... 2. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)3. Tempat & tgl lahir/ umur: ................................., .................................../.......... tahun 4. Fakultas : ............................................................................ 5. Jurusan/ Semester/ NIM: ..................................../......................../ ............................ 6. Alamat tempat tinggal : ...................................................................................... Sebagai Calon Dewan Perwakilan Mahasiswa dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti seluruh mekanisme PEMILWA 2015 dan mengikuti semua aturan dengan baik. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Dewan Perwakilan Mahasiswa dan demi mensukseskan PEMILWA 2015 sesuai ketentuan dalam Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa Tahun 2015.

Yogyakarta, ..................................2015yang membuat pernyataan, calon anggota DPMU

Materai6000

(..........)

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAANMODEL B-9DPM-U

KESEDIAAN BERKONTRIBUSI AKTIF DALAM KEPENGURUSANCALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama : ..................................................................................... 2. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)3. Tempat & tgl lahir/ umur: ................................., .................................../.......... tahun 4. Fakultas : ........................................................................... 5. Jurusan/ Semester/ NIM: ....................................../................../ .............................. 6. Alamat tempat tinggal : .......................................................................................... Sebagai calon Presiden Mahasiswa dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia berkontribusi aktif selama kepengurusan DPM pada masa jabatan 2015 - 2016. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa Tahun 2015.

Yogyakarta, ...........................2015Yang Membuat Pernyataan, Calon Anggota DPM

(..........)

*) Coret yang tidak perlu