7/26/2019 SURAT PELEPASAN TANAH.docx

1/2

SURAT PERNYATAANPELEPASAN HAK / HIBAH ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULTHONI HARAHAPUmur : 51 TahunKewarganegaraan : IndonesiaPekerjaan : SwastaAlamat : ln! Sunset "oad #asangkara $ #ali

%alam surat &ern'ataan ini bertindak untuk dan atas nama Pribadi sebagai&emilik sebidang tanah dengan luas tanah ( ) * + ) , 1+ )+ -dua belasmeter &ersegi. terletak di Kelurahan /amadi %istrik a'a&ura Selatan Kotaa'a&ura 'ang di&eruntukkan sebagai usaha Sou0enir 'ang berbatasan :

$ Sebelah Utara berbatasan dengan / Ambo$ Sebelah Timur berbatasan dengan S'ae2ul$ Sebelah Selatan berbatasan dengan alan Perikanan /amadi$ Sebelah #arat berbatasan dengan /amadi "esimen 3 "umah mas'arakat

selanjutn'a disebut PI/AK K4SATU! 'ang mele&askan hak 3 menghibahkanke&ada :

Nama : ABDUL KADIR KUmur : 6 Tahun

Kewarganegaraan : IndonesiaPekerjaan : 7iraswstaAlamat : ln Trikora "T 66+ 3 "7 668 Kel 7amena Kota %istrik

7amena Kab a'awija'a

Yang dalam hal ini bertindak atas nama Pribadi selanjutn'a disebut PI/AKK4%UA! 'ang menerima &ele&asan sebidang tanah dari PI/AK K4SATU

/al $ hal sebagai berikut :

a PI/AK K4SATU dengan ini mele&askan 3 menghibahkan segala hak danke&entingan atas nama tersebut! sehingga dengan demikian tanahdimaksud menjadi tanah 'ang dikuasai oleh tanah Negara dan

bahwa &ele&asan hak ini dilakukan semata $ mata untuk ke&entinganPI/AK K4%UA da&at mengajukan &ermohonan untuk mem&eroleh suatuhak atas tanah 'ang akan dida2tarkan atas nama ABDUL KADIR K

b PI/AK K4SATU menjamin ke&ada PI/AK K4%UA :1 /an'a &ihakn'a 'ang berhak dan berwenang untuk melakukan

Pelepasan Hakuntuk tanah tersebut+ Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dalam

suatu &erkara atau sengketa Tanah tersebut tidak dijamin dengan 9ara a&a&un ke&ada orang lain

atau &ihak lain8 Tidak ada &ihak lain 'ang ikut mem&un'ai status hak a&a&un juga

atas tanah tersebut

7/26/2019 SURAT PELEPASAN TANAH.docx

2/2

PI/AK K4SATU menjamin ke&ada PI/AK K4%UA! baik sekarang mau&undikemudian hari bahwa PI/AK K4%UA tidak akan menda&atkan tuntutan ataua&a&un dari sia&a&un juga dari tanah tersebut dan PI/AK K4SATU dengan inimembebaskan PI/AK K4%UA dari segala tuntutan dan gugatan tersebut dandengan demikian semua tuntutan dan gugatan adalah se&enuhn'a menjadi

tanggung jawab PI/AK K4SATUSemua &ajak! termasuk P## dan lain $lain kewajiban 'ang berkenang dengantanah tersebut se&enuhn'a menjadi tanggung jawab PI/AK K4SATU sam&aihari dan tanggal dibuatn'a &ern'ataan iniPI/AK K4SATU men'erahkan surat $ surat 'ang berhubungan dengan&emilikan tanah tersebut ke&ada PI/AK K4%UA dengan demikian surat $surat tersebut sudah tidak berlaku bagi ke&entingan PI/AK K4SATU

a'a&ura! 6 ;ktober

+618

PI/AK K4%UA!

ABDUL KADIR K

PI/AK K4SATU!

SULTHONI HARAHAP