7/25/2019 Surat Kuasa Pemberian Data Rekam Medis

1/1

SURAT KUASA PEMBERIAN DATA REKAM MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................

Umur : ................ Tahun

Alamat : ............................................................................................................................... ................................................................................................................................

No. KTP : ...............................................................................................................................

Hubungan dengan pasien Sendiri Suami Istri Anak rang tua

!ainn"a

Sa"a memberi kuasa kepada #SU$ $r. Soegiri !amongan untuk mendapatkan data medis

dari dokumen #ekam %edis Pasien:

Nama : ...............................................................................................................................

No. #ekam %edis : ...............................................................................................................................

$emikian surat kuasa ini sa"a buat untuk dipergunakan seperlun"a.

Tanggal :

Tanda Tangan

Pemberi Kuasa

&..................................................'