surat keterangan.docx

2
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP JL. Ir. H. Juanda No. 20 Telp. (0282) 542396 Fax. (0282) 541065 e-mail : [email protected] Kode Pos : 53235 SURAT KETERANGAN No. – 01 / RSI – FC / RM / / 2014 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : Umur : Alamat : Pasien tersebut diatas benar – benar berobat di Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap pada : Tanggal : Diagnosa : Keterangan : Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Cilacap, ` Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap

Upload: aji-bass

Post on 25-Dec-2015

33 views

Category:

Documents


10 download

TRANSCRIPT

Page 1: SURAT KETERANGAN.docx

RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAPJL. Ir. H. Juanda No. 20

Telp. (0282) 542396 Fax. (0282) 541065 e-mail : [email protected] Kode Pos : 53235

SURAT KETERANGAN

No. – 01 / RSI – FC / RM / / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pasien tersebut diatas benar – benar berobat di Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap pada :

Tanggal :

Diagnosa :

Keterangan :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap,

` Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap

( )

Page 2: SURAT KETERANGAN.docx