surat keterangan.docx
TRANSCRIPT
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAPJL. Ir. H. Juanda No. 20
Telp. (0282) 542396 Fax. (0282) 541065 e-mail : [email protected] Kode Pos : 53235
SURAT KETERANGAN
No. – 01 / RSI – FC / RM / / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pasien tersebut diatas benar – benar berobat di Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap pada :
Tanggal :
Diagnosa :
Keterangan :
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilacap,
` Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap
( )