SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para Ahli Waris dari Almarhumah RAFFIAH menerangkan dengan sesuangguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa RAFFIAH bertempat tinggal terakhir di Jl. Kom. Yos Sudarso Gg. Kenari 1 No. 20 RT.01/RW.10 Kelurahan Sungai Jawi Luar Kecamatan Pontianak Barat, pada tanggal 18 Desember 2009 telah Meninggal Dunia di Pontianak dikarenkan sakit.

Semasa hidupnya Almarhumah RAFFIAH telah menikah 2 (dua) kali, yaitu :

1. Untuk pertama kalinya dengan seorang laki-laki yang bernama SULO (almarhum) yang telah meninggal dunia pada tahun 1970 dan dari perkawinan Almarhumah RAFFIAH dengan suaminya bernama SULO telah lahir 2 (dua) orang anak dan kini masih hidup, yakni :1. MASNEN2. NURSIDI S.

2. Untuk kedua kalinya dengan seorang laki-laki yang bernama ISMAIL S. (almarhum) yang telah meninggal dunia pada tanggal 29 Januari 2007, dan dari perkawinan Almarhumah RAFFIAH dengan suaminya bernama ISMAIL S. telah lahir seorang anak dan kini masih hidup, yakni ZULKIFLI.

Kami, ke-3 (tiga) orang anak kandung dari Almarhumah RAFFIAH adalah satu-satunya Ahli Waris dan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran Surat Keterangan Waris ini serta menjamin tidak ada Ahli Waris lainnya.

Demikian Surat Keterangan Waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian harinya ternyata Surat Keterangan Waris ini Palsu maka Kami siap dituntut dimuka Pengadilan sesuai dengan Perundang-undangan yang berlaku.

Pontianak, Oktober 2010

SAKSI-SAKSI : PARA AHLI WARIS

1. MULYADI (............) 1. MASNEN (………)

2. NURSIDI S. (………)

2. KUSMANTO (............) 3. ZULKIFLI (………)

Nomor : Nomor : Tanggal : Tanggal :

Didaftarkan oleh Kami Disaksikan dan dibenarkan oleh Kami

CAMAT PONTIANAK BARAT Kepala Keluarahan Sungai Jawi Luar

Kecamatan Pontianak Barat