PEMERINTAH KOTA KUPANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGASEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2 KUPANGJalan Jend. Ahmad Yani Nomor 48 Kupang Telp. (0380) 833239

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN KUNJUNGAN RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya telah melaksanakan kunjungan rumah oleh :

Nama Hari / Tanggal Materi Kunjungan

: : : 1. Bantuan Khusus Murid (BKM) 2. Siswa/I Kasus

Di rumah siswa/klien atas nama Nama NIS Kelas / Program Studi Alamat

: : : : :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 20 Yang menerangkan Orang tua / Wali siswa