ARSIP UNTUK KECAMATAN

SURAT KEMATIAN

No. : ……………………………………………

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………..2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan3. Alamat : …………………………………………………………………………………..4. Dilahirkan : tgl. ………………………………….. Bln …………………… th. ……………..5. Tanggal Kematian : tgl. ………………………………….. Bln …………………… th. ……………..6. Umur pada saat kematian : ………………………………………………….… hari / bulan / tahun *)7. Kewarganegaraan : W.N.R.I Orang Asing

8. A g a m a : Islam Kristen Hindu

Budha Lain-lainnya

9. Status Perkawinan : Belum kawin Kawin Janda/duda10. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..11. Tempat Kematian : Rumah sakit Bukan rumah sakit

Desa : ………………………………………………….Kabupaten : ………………………………………………….

12. Sebab Kematian :Yang menentukan : Dokter Perawat ten.kes.lainnya

Lainnya13. No. Kartu Keluarga / KTP :

Desa Makmur Abadi, …………………………….Kepala Desa Makmur Abadi

____________________________*) coret yang tidak perlu

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN

No. : …………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah inimenerangkan bahwa pada :N a m a : ………………………..Kelamin : ………………………..Alamat : ………………………..U m u r : ………………………..

Telah meninggal pada :

H a r I : ………………………..TanggalTanggal : ………………………..Di : ………………………..

………………………..

Disebabkan karena : ………………………………………………………………………………..

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Desa Makmur Abadi, …………………………….Kepala Desa Makmur Abadi

*) coret yang tidak perlu