surat eligitimasi pasien

1

Click here to load reader

Upload: yudhistira-pandhu-admadja

Post on 28-Sep-2015

19 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

SEP BPJS

TRANSCRIPT

  • SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

    No. SEPTgl. SEPNo.KartuNama PesertaTgl.LahirJns.KelaminPoli Tujuan

    Diagnosa AwalCatatan

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    0210R01004150000502

    0001822988744KUSDI

    17/04/2015

    06/11/1960L

    Atherosclerotic heart disease OPNAME IGD

    Rawat Inap

    RS BAPTIS (IGD)

    Petugas BPJS Kesehatan

    Pasien/Keluarga Pasien

    _________________________

    *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

    Kls.Rawat :Jns.Rawat :

    Kelas II

    Cetakan ke 1 - 18/04/2015 9:25:39

    COB :

    Asal Faskes Tk. I : KAYENKIDUL

    Peserta : PEGAWAI SWASTA