surat eligitimasi pasien
DESCRIPTION
SEP BPJSTRANSCRIPT
-
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEPTgl. SEPNo.KartuNama PesertaTgl.LahirJns.KelaminPoli Tujuan
Diagnosa AwalCatatan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
0210R01004150000502
0001822988744KUSDI
17/04/2015
06/11/1960L
Atherosclerotic heart disease OPNAME IGD
Rawat Inap
RS BAPTIS (IGD)
Petugas BPJS Kesehatan
Pasien/Keluarga Pasien
_________________________
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Kls.Rawat :Jns.Rawat :
Kelas II
Cetakan ke 1 - 18/04/2015 9:25:39
COB :
Asal Faskes Tk. I : KAYENKIDUL
Peserta : PEGAWAI SWASTA