surat an lpplokal radio
TRANSCRIPT
-
8/7/2019 Surat an LPPlokal Radio
1/2
Lampiran 1A Peraturan Menteri Komunikasi dan InformatikaNomor : 28/P/M.KOMINFO/9/2008Tanggal : 4 September 2008
FORMULIR MODEL LPP LOKAL RADIO
PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARANLEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL JASA PENYIARAN RADIO
Kop Surat Lembaga Penyiaran
Nomor : (nomor surat keluar)Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran
Lembaga Penyiaran Publik Lokal Jasa Penyiaran RadioLampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth:
1. Menteri Komunikasi dan Informatika RI.2. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia.
di -Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ................................ (sesuai KTP)Jabatan : ................................ (Direktur Utama)
bertindak untuk dan atas nama Badan Hukum (sesuai dengan yang tertera pada badanhukum LPP Lokal)...........................yang beralamat di.....................................Kabupaten/Kota*) .......................... Provinsi...................,dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran LembagaPenyiaran Publik Lokal, Jasa Penyiaran Radio.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan persyaratansebagai berikut :
1. Kelengkapan Data:a. Data Administrasi;b. Program Siaran; danc. Data Teknik Penyiaran;
2. Studi Kelayakan;3. Surat Pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan
Standar Program Siaran (P3 dan SPS); dan4. Surat Pernyataan.
Kami menyatakan bahwa semua data yang tercantum/yang dibuat untuk permohonanizin ini adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya, serta setuju dansanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
..............., .........
Pemohon
- Tanda tangan
- Stempel/cap lembaga penyiaran
- Bermaterai cukup
Pasfoto
Ukuran
4 x 6
Berwarna
-
8/7/2019 Surat an LPPlokal Radio
2/2
Nama Jelas*) pilih salah satu
2