Surabaya,..................September 2013

Kepada

YTH. Bapak Gubernur Jawa Timur

Cq.Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Di-

SURABAYA

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ............................................................................................

Jenis Kelamin : ............................................................................................

Jabatan yang Dilamar : ............................................................................................

Kualifikasi Pendidikan : ...........................................................................................

Alamat KTP : ............................................................................................

............................................................................................

Nomer HP/telp. : ............................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :a. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar ;b. Foto copy Ijazah / STTB dan Transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 1 lembar ;c. Foto Copy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BAN-PT atau Instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan sebanyak 1 lembar (bagi lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2) ;d. Surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri ;e. Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar ;f. Surat keterangan dari dokter umum;g. Formulir pendaftaran yang di cetak melalui internet. Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, (Nama Terang)