sudbdural empiema

BAB 3

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: BSGender

: Laki-lakiUmur

: 30 tahunPekerjaan

: Ruangan

: RB2B II.5RM

: 00.63.91.56Tanggal masuk: 13 April 2015II. ANAMNESISKeluhan utama : Luka bakar listrik di tangan dan kakiTelaah :

Hal ini dialami oleh pasien 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya, pasien memegang tiang besi antena dan kemudian menyenggol kabel listrik. Kemudian pasien lengket dengan kabel selama 5 menit. Rambut, alis mata dan bulu hidung terbakar disangkal, terkurung diruangan tertutup disangkal, mulut dan dahak berwarna jelaga (arang) disangkal,. Riwayat sesak nafas tidak dijumpai, suara serak disangkal, keluhan sulit menelan disangkal. Pasien meruupakan pekerja bangunan di Kalimantan, dan telah dirawat di rumah sakit Kalimantan, kemudian pasien dikirim ke Lubuk Pakam dikarenakan permintaan pasien. Selama pasien dirawat di Rumah Sakit Lubuk Pakam, pasien dirawat dan dilakukan debridement. Setelah itu pasien dirujuk ke RSUP HAM untuk penatalaksanaan selanjutnya. RPT

: -RPO

: -III. STATUS PRESENSSensorium

: Compos Mentis

Td

:100/70 mmhg

Temperature: 37,2 oCNadi

: 90x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalisata :Kepala: simetris Mata : conj. palpebra inferior pucat (-/-),sklera ikterik (-/-), conj. Bleeding (-), oedem (-), RC (+/+), pupil isokor 3mm/3mm. Wajah : Luka bakar (-), tidak ada kelainan. Telinga/hidung/mulut : perdarahan(-) / deviasi nasal(-) / maloklusi (+)Leher: Luka bakar (-)Toraks Inspeksi : Simetris fusiformis, Luka bakar (-)Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : SP: vesikuler, ST: (-)

AbdomenInspeksi : Simetris, Luka bakar (-)Palpasi: SoepelPerkusi: TimpaniAuskultasi: Peristaltik (+) NEkstremitasSuperior Dextra: Tampak luka bakar 8% grade IIB-III warna merah kecoklatan, bula (-), nyeri (-), lembab, pus (-) di regio cubiti, regio ante brachii.

Superior Sinistra: Luka bakar 1% grade III pada warna hitam, bula (-), nyeri (-), pus (-), regio palmarInferior Dextra: Tampak luka bakar 9% grade IIB-III warna merah kecoklatan, bula (-), nyeri (+), lembab, pus (-) di regio femoralis.Inferior Sinistra: Luka bakar (-)Hasil Laboratorium di RSUP HAMHb 12,20 gr%

Eritrosit 3,88 x 10 /mm3

Leukosit 18,44 /mm3

Hematokrit 35,3%

PT 13,9

APTT 32,8

Thrombin Time 18,5

Albumin 2,8 g/dl

KGD ad random 114,8mg/dl

Ureum 19,00 mg/dl

Kreatinin0,66 mg/dl

Na 131 mEq/L

Kalium 5,0 mEq/L

Cl 102 mEq/L

Diangnosa : Flame Burn 18% grade IIB-IIITerapi di IGD: IVFD RL 20 gtt/i makro Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam Inj Ranitidin 5mg/12 jam DebridementTindakan Lanjutan:

Foto thoraks AP erect, Schaedel AP/lateral Cek lab DL, KGD, albumin, ureum, kreatinin, Elektrolit, HST Urinalisa Debridement Split Thickness Skin GraftPemeriksaan Foto di RSUP HAM

Kesimpulan : tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo.Foto Keadaan Pasien di RSUP HAM

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal SOAP

TerapiDiagnostik

14/04/15Demam (-)

Sens: CM

TD = 120/70 mmHg

HR = 80 x/i reguler

RR = 18 x/i

Temp = 36,8oC.

Electrical Burn 18% + Dead Limb o/t (L) hand

IVFD RL 20gtt/i Inj Cefaporazin 1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV Amputasi below elbow

15/04/15Nyeri luka post operasi

Sens: CM

TD = 110/80 mmHg

HR = 72 x/i reguler

RR = 18 x/i

Temp = 36,8oC.

Post Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim 1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV


Sens: CM

TD = 120/70 mmHg

HR = 88 x/i reguler

RR = 22 x/i

Temp = 36,2oC.Post Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% IVFD NaCl 20gtt/i Inj Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV Albumin: 2,2(3-2,2) x 70 x 0,8 = 44,8 gr

Albumin 20%= 44,9/20 x 100 cc = 2,24

Subst. Albumin 1 fls/hari

Hb: 9,7

Transfusi PRC @ 175 cc 1 bag

17/04/1518/04/15

19/04/15

20/04/15


Sens: CM

TD = 120/70 mmHg

HR = 86 x/i reguler

RR = 20 x/i

Temp = 36,8oC.

Post Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IVCek ulang Albumin & Hb

22/04/1523/04/15Nyeri luka post operasi

Sens: CM

TD = 115/70 mmHg

HR = 84 x/i reguler

RR = 22 x/i

Temp = 37,1oC.Fc irigasi (+) merah semuPost Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV Diet MB TKTP ekstra putih telur

24/04/1525/04/15Nyeri luka post operasi

Sens: CM

TD = 110/90 mmHg

HR = 88 x/i reguler

RR = 22 x/i

Temp = 36,8oC. Post Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV


Sens: CM

TD = 120/70 mmHg

HR = 84 x/i reguler

RR = 22 x/i

Temp = 37,1oC. Post Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% Pre-Op1. SIO

2. Puasa 6 jam sebelum op

3. IVFD RL 20 gtt/I

4. Inj. Cefazolin 1 jam sebelum op

5. Personal hygiens

6. Dulcolax tab 2

7. Berdoa

8. Persediaan darah PRC @125cc 1 bagDilakukan debridement


Sens: CM

TD = 120/90 mmHg

HR = 82 x/i reguler

RR = 19 x/i

Temp = 37,6oC.

Post Debridement o/t electrical burnt Post Amputasi below elbow joint (L) + post debridement o/t ekstremitas 18% IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV

Cek DL, Elektrolit, Albumin post op.

28/04/1529/04/1530/04/15

01/05/15

02/05/15

03/05/15

04/05/15

Nyeri luka post operasi

Sens: CM

TD = 130/90 mmHg

HR = 92 x/i reguler

RR = 22 x/i

Temp = 36,8oC. Post Debridement o/t electrical burnt +

Post Amputasi below elbow joint (L) IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV

Pre-Op (idem)


Sens: CM

TD = 120/90 mmHg

HR = 82 x/i reguler

RR = 19 x/i


Post Amputasi below elbow joint (L) Dilakukan STSG


Sens: CM

TD = 110/80 mmHg

HR = 81 x/i reguler

RR = 19 x/i


Post Amputasi below elbow joint (L) + STSG + groin flap IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV Cek Lab post op

07/05/1508/05/15

09/05/15


Sens: CM

TD = 120/90 mmHg

HR = 78 x/i reguler

RR = 20 x/i

Temp = 37,3oC.

Post Debridement o/t electrical burnt +

Post Amputasi below elbow joint (L)

+ STSG + groin flap IVFD RL 20gtt/i Inj Ceftazidim1gr/ 12 jam/ IV Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Inj. Ketorolac 30mg /8 jam / IV

Ganti Verban

11/05/1512/05/15

13/05/15

14/05/15


Sens: CM

TD = 120/80 mmHg

HR = 80 x/i reguler

RR = 20 x/i


Post Amputasi below elbow joint (L)

+ STSG + groin flap IVFD RL 20gtt/i Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV Ciprofloxacin 500 mg 2x1 PCT 3x500 mg

sudbdural empiema

Documents