Urodynamics (all you need to know in 30 minutes)

Studi urodinamika

Oleh:Akhmad mustafaDedi farokkaFarryErwin wijatmikoFASILITATOR: Dr. dr. Tjahjodjati SpB, SpU(K)Studi urodinamikaPemeriksaan fungsi saluran kemih bagian bawah, yaitu buli dan uretra, menggunakan parameter fisika, yaitu tekanan urin dan laju aliran (flow rate) yang disesuaikan dengan pemeriksaan klinisTujuan studi urodinamikaUntuk mereproduksi gejala yang dikeluhkan pasien Untuk memberikan penjelasan tentang patofisiologi permasalahan pasien

Urodynamics must reproduce patients symptoms to be of any value

3Urodynamics must reproduce patients symptoms to be of any valueLOWER URINARY TRACT SYMPTOMSGejala IritatifGejala ObstruktifInkontinensiaUrgencyHesitancyUrge incontinenceFrequencyIntermittencyStress incontinenceNocturiaSlow StreamOverflow incontinenceDisuriaStrainingContinuous incontinenceTerminal dribblingKavoussi L.R, Novick A.C, Partin A.W, Peters C.A. Campbell-Walsh Urology 10th edition. Saunders.2012

The bladder

Bladder:Otot detrusorTrigoneBladder neck

Uretra :Internal SpinchterExternal Spinchter

Mekanisme penampungan urinSaat terjadi pengisian buli, reseptor sensoris akan mencetuskan hambatan pada refleks mikturisi, sehingga terjadi kontraksi bladder neck dan relaksasi detrusor, sehingga kontinensia terjaga

6Micturition reflex - a simultaneous contraction of the detrusor and relaxation of the urethral and periurethral muscles Micturition reflex may be over-ridden by the pontine micturition centreMekanisme berkemihRespon Parasimpatis mencetuskan refleks berkemihRelaksasi bladder neck (inhibisi n.sympathetic, hypogastric pleksus T6-T10)Kontraksi detrusor (parasympathetic firing; plexus S2-S4)

7Relaxation of external sphincter (inhibition of pudendal nerve firing; pudendal nerve S2-S4)Opening of bladder neck (inhibition of sympathetic nerve firing; hypogastric plexus T6-T10)Detrusor contraction (parasympathetic firing; pelvic plexus S2-S4)Fase pengisianBLADDERTekanan rendah, berperan sebagai reservoir dengan compliance tinggi

URETHRATekanan sfingter uretra harus melebihi tekanan buliPPFase berkemihBLADDERKontraksi yang terkoordinasi menghasilkan tekanan Pengosongan buli secara komplit

URETHRArelaksasiPPNormal filling & voidingPressure (in bladder)Volume10Graphical representation of bladder compliance very slight change in pressure with an increase in volume up to a pointUrodynamics spectrum of testsSTUDI URODINAMIK SEDERHANAFreq volume chartsPad testingUroflowmetryCystometryVideocystometrographyAmbulatory urodynamics

STUDI URODINAMIK KOMPLEKSUrethral pressure measurementNeurophysiological investigationsUpper tract urodynamics (e.g. the Whitaker Test)11This talk focuses on simple urodynamics.Indikasi dan Seleksi Pasien untuk Dilakukan Urodinamik

Pasien dimana terapi dapat berpotensi merugikan sehingga urolog harus memastikan bahwa diagnosa yang ditegakkan sudah benarPasien dengan inkontinensia rekuren dan direncanakan akan dilakukan operasiPasien dengan inkontinensia campuran yang membingungkan antara simptom stres dan urgensi dan yang berhubungan dengan masalah voidingPasien dengan kelainan neurologis dan yang membingungkan antara gejala dan penemuan klinis.Pasien dengan LUTS sugestif obstruksi bladder outletPasien dengan LUTS persisten walaupun terapi yang seharusnya sudah diberikan

Indikasi (Contd)Pasien dengan LUTS yang memiliki gejala obstruktif dan instabilitas yang signifikanPasien dengan LUTS obstruktif dan penyakit neurologisOrang muda dengan LUTSSemua pasien dengan cacat neurologis yang memiliki disfungsi buli neurogenikAnak-anak dengan urgensi pada siang hari dan inkontinensia tipe urgensiAnak-anak dengan enuresis diurnal yang persistenAnak-anak dengan dysraphism spinal (Kelainan-kelainan saraf yang menyebabkan kandung kemih rusak)INVESTIGATIONSYMPTOMSPOSSIBLE DIAGNOSISUroflowFrequency, nocturia, poor flowBladder outlet obstruction Pressure flow Frequency, nocturia, poor flowBladder outlet obstructionCystometryFrequency, urgencyDetrusor instabilityUrethral closure pressure IncontinenceGenuine stress incontinence Ambulatory urodynamics Frequency, urgency pointing to unstable bladder but not shown on staticurodynamicsDetrusor instability, Genuine stress incontinenceFrequency volume chartsPasien diinstruksikan untuk menahan hingga kapasitas maksimal sebelum tiap kali berkemih selama 48-72 jam dan volume tiap berkemih diukur dalam tabel

Pad testingTes subyektif untuk memeriksa inkontinensia, sulit untuk diinterpretasikan dan tidak bisa diandalkan untuk memeriksa derajat abnormalitas Masalah dengan tes ini antara lain: Urin pada pad yang mengeringTerganggu oleh keringat dan cairan vaginaAkurasi alat ukur timbanganUROFLOWMETRYUroflowmetryPengukuran paling sederhana disfungsi berkemih: pengukuran laju aliran urin Dapat menentukan keberadaan BOO (Bladder outlet obstruction) Alat yang digunakan dapat mengukur volume urin yang mengalir tiap satuan waktu (ml/s) Seringkali berpasangan dengan post-void bladder scan

Persiapan PasienPengamat seminim mungkin (privasi), bersih, tenangPenempatan peralatan yang teratur pasien dapat mudah melakukan miksiPasien dianjurkan tidak membuang air sebelum pemeriksaan, paling sedikit 2 jam sebelum.Pasien minum yang banyakPemakaian obat-obatan yang mempengaruhi hasil STOPPasien sebaiknya memiliki catatan urin output per hariPractical tipsPerhatikan laju urin dan pola grafik uroflow Bila volume urin 150 ml

Qmax> 15 ml/s Tidak menunjukkan obstruksi10-15ml/s ekuivokal< 10 ml/s obstruksi/kontraksi detrusor burukPVRV (post void residual volume) - incomplete bladder emptyingCYSTOMETRYCystometryInvestigasi urodinamika untuk menilai fungsi pengisian buli Mengukur hubungan antara tekanan dengan volume buliPengukuran tekanan detrusor selama pengisian buli dan saat berkemih, dengan pengukuran laju aliran kencing Digunakan untuk menilai aktifitas detrusor, sensasi, kapasitas dan compliance. Cystometry harus dapat mengevaluasi 5 fungsi buli: sensasi, kapasitas, compliance, stabilitas dan pengosongan buli.Bladder ComplianceKemampuan intrinsik dari buli untuk berubah dalam volume tanpa perubahan dalam tekanan detrusorCompliance (ml/cmH2O) = perubahan dalam volume / perubahan tekanan (V/P)Normal > 30 40Abnormal < 30 - 40Tekanan detrusorTidak dapat diukur secara langsungDiperkirakan dengan pengurangan antara tekanan rektal (indeks IAP) dari tekanan buli total, dengan demikian menyingkirkan pengaruh dari penekanan dari rongga abdomen.

Pdet = Pves - Pabd (=rectal pressure)30Detrusor pressure = Total bladder pressure rectal pressure (IAP). Removes the influence of artefacts produced by abdominal straining.IAP = Intra Abdominal Pressure

Multichannel normal-filling cystometrogram. At completion of fill, the detrusor pressure (Pdet) is 10 cm H2O and there is no detrusor overactivity.Multichannel filling cystometrogram shows detrusor overactivity with multiple contractions. Patient had idiopathic detrusor overactivity. C Vol, volume infused; Pabd, abdominal pressure; Pdet, detrusor pressure; Pves, intravesical pressure. 324 pertanyaan yang dinilaiApakah buli berelaksasi selama pengisian?Apakah uretra berkontraksi selama pengisian? Apakah buli berkontraksi dengan baik selama proses berkemih? Apakah uretra membuka dengan baik selama berkemih? Prinsip cystometryBila terdapat perubahan pada Pves dan Pabd tapi tidak ada perubahan pada Pdet, maka perubahan tersebut diakibatkan oleh peningkatan IAPBila perubahan tekanan terlihat pada Pves dan Pdet tapi tidak pada Pabd, maka perubahan diakibatkan oleh kontraksi detrusorBila terjadi perubahan pada Pves, Pabd dan Pdet, maka diakibatkan oleh peningkatan IAP dan kontraksi detrusorteknik filling cystometry4 PENGUKURAN ESENSIAL:1. Tekanan Intravesika (Pves)2. Tekanan rektal [abdominal] (Pabd)3. Tekanan detrusor (Pdet = Pves Pabd)4. Laju aliran urin untuk mendeteksi kebocoranPengukuran lain yang bersifat opsional:Volume bulielektromiografiTekanan uretraFillingPves diukur melalui kateter uretra Buli diisi melalui kateter dengan NaCl atau H2OPengisian harus dilakukan dalam posisi berdiri pada pria atau duduk pada wanitaSlow-fill10 ml/minMedium-fill10-100 ml/minFast-fill> 100 ml/minlaju kecepatan pengisian bergantung pada pemeriksa, ingin melakukan kejadian fisiologis atau mencetuskan kontraksi buli. 36The faster the bladder is filled, the lower the bladder complianceThe rate of filling chosen depends on whether the investigator is trying to reproduce normal physiological events or to provoke involuntary bladder contractions whenever possibleMost of the time, a compromise between these 2 extremes, a convenient rate, which does not prolong the test unduly, is about 50ml/min.Sensasi buliDiperiksa saat fase pengisianDV pertama terjadi saat 50% kapasitas buli terisiNormal DV: Perasaan yang menyebabkan keinginan untuk berkemih. DV kedua terjadi pada saat buli terisi 75% volumeDV kuat: keinginan untuk berkemih secara terus menerus tanpa ada rasa takut terjadi kebocoran, sekitar 90% volume buli terisi

Urgensi: keinginan untuk berkemih dengan perasaan takut terjadi kebocoran

Nyeri saat terjadi pengisian maupun pengosongan adalah abnormal

DV = Desired Voiding

DV = Desire Void37Aktifitas detrusorDiperiksa saat pengisian, bisa normal atau meningkat (overaktifitas) Bila overaktifitas detrusor terjadi pada fase pengisian, terdapat kontraksi detrusor secara involunter

Pemeriksaan saat berkemihTekanan premikturisi: tekanan yang tercatat sebelum kontraksi isovolumetrik awal Waktu pembukaan: waktu diantara peningkatan tekanan detrusor hingga awal laju aliran urinOpening pressure- pressure recorded at the onset of measured flowMaximum pressure- max value of measured pressurePressure at max flow- pressure recorded at Qmax

Normal filling saat miksi, Qura hanya 4 mL/s (obstruksi)Poor detrusor kontraktilitas peak flow 6 mL/s tapi tanpa kontraksi detrusor.Storage and voiding symptoms sugestif of obstruction Pdet 67, Q ura 11 mL/sEMG, electromyogram; Pabd, abdominal pressure; Pves, intravesical pressure; UroPV, filling volume. Normal / stable bladder Stable bladder able to accommodate about 500 cc of fluid without significant rise in detrusor pressure

41Stable bladder able to accommodate about 500 cc of fluid without significant rise in detrusor pressureUnstable bladder Detrusor normal diisi perlahan menerima 300 600 cc tanpa kenaikan tekanan. Apabila buli melalui kontraksi fasik di saat pasien mencoba melakukan miksi, ini dinamakan Detrusor overactivity. Note the low bladder capacity

42The normal detrusor if filled slowly accepts 300 - 600 ml without rise in pressure. If the bladder undergoes phasic contraction while the patient is trying to inhibit voiding this is called Detrusor overactivity. Note the low bladder capacity Pressure Flow StudiesPressure flow plots/ Pressure Flow StudiesMetode untuk menggabungkan temuan tekanan buli dengan laju aliran urinDapat membedakan BOO dengan hipokontraksi detrusorDiindikasikan pada:Voided vol < 150 mL pada uroflowmetri berulangQmax uroflowmetry > 15 mLLUTS pada pria > 80 tahunPost-void residual urine > 300 mLKecurigaan neurogenik bladder

Abrams Griffiths nomogram merupakan metode terbaik untuk memisahkan kurva tekanan/laju aliranThe assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine.Abrams PH. Griffiths DJ . British Journal of Urology. 51(2):129-34, 1979

Pressure-flow loops with Abrams & Griffith nomogram

Low pressure high flow. The normal urethra is highly distensible and opens at low pressures. Unobstructed pressure Flow loop. The tip of the loop is well into the unobstrcuted zone.

High pressure low flow; if the normal detrusor is obstructed to give low flow rates it will produce high pressures. Note that this is displayed on a different scale because of the high detrusor pressure. The patient is highly obstructed. Detrusor-sphincter-dyssynergiaHanya terlihat pada pasien dengan penyakit saraf Dikarakteristikkan dengan kontraksi fasik pada otot intrinsik uretra selama kontraksi detrusor Menghasilkan tekanan berkemih yang tinggi, namun terdapat aliran kencing yang terputus

Pada pasien Trauma, Spina bifida, ggn di spine47VideocystometographyVideocystometographyMenggunakan zat kontras, bukan NaClDapat memeriksa posisi dan mobilitas bladder neck Dapat mendiagnosis divertikel atau refluxBerguna dalam kasus sulit dimana terdapat hasil ekuivokal dari tes lain Kekurangan: mahal, terdapat radiasi dari zat kontras

Video-Urodynamics

Video-urodynamicsVideo-urodynamics: Penayangan secara simultan dari buli dan uretra dengan pencitraan fluoroskopik saluran kemih bagian bawahDiindikasikan bila diagnosis tidak dapat ditegakkan tanpa evaluasi struktur dan fungsi secara simultan, karena dengan video urodinamik, informasi tentang gangguan anatomis bisa didapatkanPressure-flow studies hanya menyediakan informasi mengenai obstruksi, tapi tdk ada lokasi pasti.

Videourodynamic study in a man with voiding and storage lower urinary tract symptoms. The filling cystometrogram (left) shows high-pressure detrusor overactivity. The micturition study (see vertical event marker) shows evidence of obstruction with detrusor pressure (Pdet) 123 cm H2O at Qmax 6 mL/sec. The fluoroscopic image (right) at this instant shows a narrowed prostatic fossa. Qmax, maximum flow rate. Kegunaan Video-urodinamikEvaluasi inkontinensia Disfungsi bladder neckDisfungsi neurogenik bladderIdentifikasi kelainan patologisTHE ENDTHANK YOU