studi kasus

BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. Agus

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 52 tahun

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : SLTP

Agama : Islam

Alamat : Papanggo, Tanjung Priok

Tanggal Berobat : 2 Juni 2014

B. Anamnesa

Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 2 Juni 2014 pukul 11.00 WIB

1. Keluhan Utama: Kontrol diabetes melitus

2. Keluhan Tambahan: Nyeri kepala

Lemas

Kesemutan pada daerah kaki

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke puskesmas Tanjung Priok untuk kontrol penyakit

diabetes melitus yang telah diderita kurang lebih 3 tahun. Pasien mengeluhkan

dalam seminggu terakhir ini sering merasa sakit kepala karena pasien juga

memiliki riwayat hipertensi setahun belakangan ini. Pasien juga mengeluhkan

sering merasa lemas dan sering kesemutan pada jari-jari kaki. Pasien merasa

sedikit berat badannya menurun sejak tiga bulan terakhir karena saat ini

tubuhnya terlihat lebih kurus. Pada hari pemeriksaan pasien melakukan

pemeriksaan Gula Darah Sewaktu dan didpatkan hasil 270 mg/dL.

Menurut pengakuan pasien, pasien awalnya sering merasa haus dan

sering buang air kecil saat malam hari sehingga mengganggu tidur pasien.

Dengan inisiatif sendiri pasien datang ke puskesmas Tanjung Priok untuk

memeriksakan dirinya. Di puskesmas pasien diminta untuk melakukan

pemeriksaan GDS namun pasien luma berapa hasil GDS saat itu. Tetapi

setelah dokter melihat hasil periksaan GDS tersebuut, kemudian pasien di

diagnosis diabetes mellitus. Mulai saat itu pasien sering datang ke puskesmas

1

Tanjung Priok untuk memeriksakan dirinya. Pasien diberikan obat-obatan

untuk mengontrol kadar gula darahnya. Selain diberi obat untuk mengontrok

gula darahnya, pasien juga diminta untuk menjaga pola makan, sering berolah

raga dan sering mengecek kadar gula darahnya.

Tetapi karena pekerjaan pasien sebagai pedagang membuat pasien

terkadang lupa untuk minum obat sulit menjaga pola makan yang baik dan

tidak ada waktu untuk berolahraga. Pasien juga sering merokok. Dokter juga

memberitahukan agar pasien menjaga pola makan dengan baik dan dianjurkan

untuk konsultasi ke bagian gizi yang ada di puskesmas. Pasien memang datang

ke bagian gizi untuk konsultasi, namun pasien tidak menerapkan pola makan

yang sudah dianjurkan dalam praktek sehari-hari. Pasien juga mengatakan suka

sekali makan makanan yang bersantan dan pasien sering menyedikan camilan

seperti kue basah dan meminum kopi. Keluarga pasien juga tidak pernah

mengingatkan pasien untuk minum obat maupun menjaga pola makan pasien.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat hipertensi diakui sejak 1 tahun yang lalu

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Ibu kandung pasien juga memiliki penyakit diabetes mellitus tetapi sudah

meninggal

6. Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien berasal dari social ekonomi menengah kebawah. Penghasilan

pasien sebagai pedagang rata-rata Rp 1.500.000/ bulan tidak mencukupi untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari. Istri pasien bekerja sebagai buruh cuci

dengan penghasilan sebesar Rp 300.000/ bulan. Selama ini pasien tinggal

bersama istri dan salahseorang anaknya yang masih duduk di bangku kelas 3

SMA.

7. Riwayat Kebiasaan:

2

Kebiasaan mengkonsumsi makan makanan yang bersantan, camilan kue

basah, kopi dan merokok. Pasien menyangkal riwayat minum-minuman

beralkohol serta penggunaan obat-obatan tertentu jangka panjang.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik

2. Vital sign

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15

Tek. Darah : 170/100 mmHg

Frek. Nadi : 78 x/menit

Frek Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7 C

3. Status Generalis:

Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam keputihan tidak

mudah dicabut

Mata : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid

Thoraks : Cor : BJ I – BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, simetris, bising usus (+) normal, hepar dan lien

tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

BB : 59 Kg

TB : 153 cm

BB Ideal : (153-100) – (10 % x 53) = 47,7 kg

Status Gizi : (BB aktual : BB ideal) x 100 % = 59 : 47,7 x 100 %

= 123,7 % (BB berlebih)

IMT : 25,2

3

Kriteria Indeks Massa Tubuh (IMT)

IMT KATEGORI

< 18,5 Berat badan kurang

18,5 – 22,9 Berat badan normal

≤ 23,0 Kelebihan berat badan

23,0 – 24,9 Berisiko menjadi obesitas

25,0 – 29,9 Obes I

≥ 30,0 Obes II

Sumber : Centre for Obesity Research and Education 2007

4. Status lokalis : -

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 2 Juni 2014

GDS : 270 mg/dL

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga: adalah pasien bernama Tn. A berusia 52 tahun

b. Identitas Pasangan: Istri pasien bernama Ny. S berusia 48 tahun

c. Struktur Komposisi Keluarga:

Tabel 1 Anggota keluarga yang tinggal serumah

No Nama

Kedudukan

dalam

Keluarga

Gender Umur Pendidikan Pekerjaan

Keterangan

Tambahan

1. Tn. A KepalaKeluarg

a (Bapak)

L 52 th SMP Pedagang Pasien

2. Ny. S Istri (Ibu) P 48 th SD Buruh cuci -

3. T Anak L 17 th - - -

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

4

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2 Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah : milik sendiri

Daerah perumahan : padat bersih

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah: 9 x 6 m2 Keluarga Tn. A dan Ny.S

mempunyai rumah yang memenuhi

kriteria rumah sehat, karena luas

rumah sesuai dengan jumlah

penghuni dan semua anggota

keluarga mempunyai kamar untuk

tidur. Ketersediaan air bersih dan

jamban keluarga cukup baik.

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 3 orang

Luas halaman rumah: 6 x 1 m2

Tidak bertingkat

Lantai rumah dari: Keramik

Dinding rumah dari: Tembok

Jamban keluarga: Ada

Tempat bermain: Tidak ada

Penerangan listrik: 150 watt

Ketersediaan air bersih: Ada

Tempat pembuangan sampah : Ada

5

Gambar 1: Denah Rumah Tn. A

b. Kepemilikan barang-barang berharga: ( Kendaraan, elektronik, peralatan

RT)

- satu buah sepeda motor

- satu buah televisi

- satu buah lemari es satu pintu

- satu buah kipas angin

- satu buah rice cooker

- satu buah kompor gas

- satu buah setrika

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:

6

Ruang keluarga

Dapur dan ruang makan

Ruang tamu

Kamar 2

Kamar 3

Kamar 1 (pasien)

Kamar mandi

3 m

2 m

9 m

2.5 m3.5 m

2.5 m

2.5 m

2 m

2 m

1.5 m

6 m

3.5 m

a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas dan klinik 24 jam dekat rumah.

b. Asuransi/Jaminan kesehatan: BPJS

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (PUSKESMAS)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatan

Angkot atau

kendaraan pribadi

Pasien jika sakit berobat ke

PUSKESMAS. Karena dengan

adanya BPJS biaya pengobatan

gratis dan jarak yang tidak

terlalu jauh dari rumah,

sehingga dapat ditempuh

dengan naik angkot atau naik

sepeda motor menuju

puskesmas. Dan pasien juga

merasa cukup puas dengan

pelayanan kesehatan yang ada

di puskesmas.

Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau dan

murah

Kualitas pelayanan

kesehatan

Cukup memuaskan

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan:

Menu makanan sehari-hari keluarga ini bervariasi. Menu makanan yang

biasa dihidangkan Ny.S terdiri dari nasi, sayur, dan lauk. Selama 3 tahun

terakhir ini intri pasien mencoba mengurangi sayuran diolah dengan santan

dan mencoba mengolahnya hanya dengan merebus atau mengkukus

sayuran tersebut. Lauk yang dihidangkan bervariasi seperti ayam, telur,

tahu maupun tempe. Pasien mengaku tidak suka ikan laut. Untuk cemilan

pasien biasa memakan kue-kue manis atau gorengan buatan istrinya.

Sedangkan untuk buah-buahan jarang dikonsumsi oleh keluarga ini. Pola

makan keluarga ini dua kali sehari, pagi dan sore hari. Pasien mengaku

7

bahwa dia makan ketika sudah merasa lapar, sehingga porsi makannya

tidak terkendali dan berlebihan. Pasien juga sering meminum teh atau kopi.

b. Menerapkan pola gizi seimbang:

Menu makanan gizi seimbang adalah makanan yang terdiri dari nasi,

lauk dan pauk, sayur mayur, buah dan susu. Namun menu makan sehari-

hari keluarga Tn. A yang biasa disajikan oleh istri pasien terdiri dari nasi

dan terkadang ayam dan untuk sayurannya istri pasien lebih sering

mengkukus atau merebus sayuran tersebut, sedangkan konsumsi buah-

buahan jarang sekali serta tidak mengkonsumsi susu. Tetapi saat bekerja

pasien sering membeli makanan di luar sehingga pasien masih sulit untuk

menerapkan pola gizi seimbang.

Food recall (Pola makan dalam tiga hari terakhir).

Tabel 4. Food Recall

Pada tanggal 30 Mei2014

Pagi : 363 kal

Jumlah Gr /kal protein karbohidrat lemak

Nasi 100 gr = 175 kal 2,6 gr 27,9 gr 0,28 gr

Telur dadar 75 gr = 188 kal 11,7 gr 0 0

Air Putih 1 gelas 250 ml 0 0 0

Siang : 381 kalori

Jumlah Gr /kal protein karbohidrat Lemak


Tempe goreng 50 gr = 118 kal 2 gr 0 2,2 gr

Sayur asem 100 gr = 88 kal 0,7 gr 5 gr 0


Malam : 632 kalori

Jumlah Gr /kal protein karbohidrat Lemak

Pisang goreng 100 gr = 99 kal 1,2 gr 25,8 gr 0,2 gr

Kopi susu 250 ml = 152 kal 8,5 gr 10,,75 gr 3,5 gr

8

Pada tanggal 31 Mei 2014

Pagi : 387 kal



Telur urak arik 100 gr = 140 kal 9, 16 gr 10, 37 gr 2, 23 gr

Teh manis 1

gelas

250 ml = 72 kal 0 19,6 gr 0

Siang : 263 kal



Sayur asem 100 gr = 88 kal 0.7 gr 5 gr 0


Malam : 123 kal


Ubi jalar 100 gr = 123 kal 1,8 gr 27,9 gr 0,7 gr

Teh hangat 1

gelas

250 ml 0 0 0

Pada tanggal 1 Juni 2014

Pagi : 263 kal



Sayur bayam 100 gr = 88 kal 3,5 gr 6,5 gr 0,5 gr


Siang : 451 kalori



Telur dadar 75 gr = 188 kal 11,7 gr 0 0

Sayur lodeh 100 gr = 88 kal 0,7 gr 5 gr 0

9


• Malam: -

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Fasilitas sarana transportasi dan angkutan umum yang tersedia cukup

memudahkan keluarga Tn. A (pasien) dan Ny.S memudahkan pasien untuk

menjangkau Puskesmas dan pelayanan kesehatan terdekat. Ny. S sebagai

istri pasien dalam menyajikan menu makanan sehari- hari sudah mencoba

untuk menyesuaikan dengan kondisi pola makan suaminya. Anak pasien

juga dapat menyesuaikan dengan pola makan ayahnya.

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Istri pasien dalam menyajikan makanan sehari-hari sudah mengikuti

aturan pola makan pasien dan sudah jarang sekali memasak masakan yang

mengandung santan seperti kesukaan pasien, tetapi pasien sering sekali

mengeluh. Tetapi ternyata pasien sering makan tidak sesuai pola dengan

membeli makanan di warung nasi terutama saat sedang bekerja. Untuk

makanan camilan biasanya pasien memakan kue-kue manis ataupun

gorengan disertai dengan kopi. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok

sejak muda. Walaupun pasien sudah di diagnosis Diabetes Melitus tapi

pasien masih sulit untuk berhenti merokok.

Pasien sering kali malas dan lupa untuk meminum obat. Setiap paginya

istri pasien sudah menyediakan obat dan mengingatkan pasien untuk

meminumnya namun tetap saja pasien malas dan lupa untuk minum obat .

Kalau obatnya sudah habis pasien juga malas untuk berobat dan kontrol ke

Puskesmas. Pasien datang ke puskesmas jika hanya pasien merasakan

keluhan-keluhan seperti saat ini.

B. Genogram

10

1. Bentuk keluarga:

Keluarga terdiri dari kepala keluarga (KK) yang merupakan pasien

bernama Tn. A berusia 52 tahun dan Ny. S sebagai istri pasien berusia 48

tahun. Selain itu, ada anak pasien yang bernama T usia 17 tahun yang tinggal

bersama pasangan ini. Bentuk keluarga adalah nuclear family atau keluarga inti

karena terdiri atas ayah, ibu dan anak.

2. Tahapan siklus keluarga:

Tahapan siklus keluarga Tn. A dan Ny. S termasuk ke dalam beberapa

tahap diantaranya :

- Tahap dewasa dan belum menikah ( Unattached young adult )

- Tahap keluarga dengan anak-anak yang dewasa ( The Family with

adolescent)

Tn. A (pasien) adalah sebagai kepala keluarga yang menikah dengan

Ny. Sumini, mereka mempunyai 3 orang anak. Anak nya bernama T masih

tinggal dengan Tn. A dan Ny.S.

3. Family Map

Gambar 2. Family Map

11

Tn. H meninggal usia 68 tahun tidak diketahui penyebabnya

Ny. T meninggal usia 62 tahun dan memiliki riwayat DM

Keterangan: : Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

: Meninggal

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

1. Masalah dalam organisasi keluarga : Dalam struktur keluarga kepala

keluarga yang masih aktif bekerja sebagai pedagang dan istri pasien juga

bekerja sebagai buruh cuci dan lebih fokus terhadap pekerjaannya. Seorang

anak yang masih bersekolah dan lebih banyak menhabiskan waktu di luar

membuatnya kurang memiliki waktu untuk memperhatikan kondisi ayahnya.

2. Masalah dalam fungsi biologis: Pasien memiliki riwayat penyakit keluarga

diabetes mellitus, yaitu Ibu kandung. Saat ini pasien menderita penyakit

diabetes melitus. Jari-jari kaki pasien juga mulai sering kesemutan. Terkadang

tubuh pasien juga terasa lemas.

3. Masalah dalam fungsi psikologis: Suami pasien adalah seorang suami yang

sibuk berdagang dan berpenghasilan pas-pasan. Pasien, selain menjadi ibu

rumah tangga, dan mengurus seorang anak yang masih duduk di bangku SMA,

juga berprofesi sebagai buruh cuci. Anak-anak pasien kurang memberikan

perhatian kepada pasien sehingga dukungan keluarga untuk kesembuhan

pasien juga dinilai kurang akibat tidak adanya kedekatan antar keluarga.

12

4. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan: Sumber

penghasilan utama pada keluarga adalah dari pasien sendiri yang berasal dari

dagangnya ditambah dengan penghasilan istri sebagai buruh cuci,sedangkan

anak terakhir mereka masih bersekolah. Biaya pengobatan pasien di tanggung

BPJD sehingga tidak ada kendala.

5. Masalah lingkungan : Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan lingkungan

cukup padat penduduk dengan letak rumah yang berdekatan satu sama lainnya.

Kebersihan lingkungan di sekitar rumah pun terjaga dengan baik. Tingkat

pencemaran udara di lingkunagn rumah pasien cukup tinggi karena terletak di

pinggir jalan yang ramai dilewati kendaraan bermotor.

6. Masalah perilaku kesehatan : Keluarga kurang mengerti akan pentingnya

kesehatan dan pemeliharaan kesehatan. Pasien juga tidak memilki motivasi

yang kuat untuk mengontrol penyakitnya, sehingga pasien jarang datang ke

Puskesmas untuk kontrol penyakitnya. Selain itu usaha pasien dalam merubah

pola makan dan gaya hidup masih kurang.

D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)

1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

Pasien datang ke Puskesmas Tanjung Priok karena merasa lemas yang

sudah dirasakan dalam waktu satu minggu dan disertai dengan rasa kesemutan

serta sakit kepala.Kedatangan ini atas kemauannya sendiri. Pasien merasa sejak

sekitar satu minggu terakhir sering merasa sakit kepala dan juga merasa lemas

dan sering mengantuk dan hal itu cukup mengganggunya dalam bekerja. Jarak

yang dekat serta biaya yg murah serta kualitas pelayanan kesehatan yang

dirasakan cukup memuaskan menjadi salah satu faktor pendukung kedatangan

pasien ke Puskesmas Tanjung priok. Namun jika pasien merasakan hanya sakit

ringan, pasien hanya membeli obat di warung tanpa ada keinginan untuk

berobat ke dokter.

2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis

Diabetes Mellitus tipe II yang tidak terkontrol dengan komplikasi hipertensi

13

3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)

Keluarga pasien ada yang memiliki riwayat diabetes mellitus, yaitu Ibu

kandung pasien. Pasien sering lupa untuk minum obat dan malas untuk kontrol

gula darahnya. Pasien juga masih sulit mengontrol pola makan dengan sering

makan di luar karena pekerjaan pasien sebagai pedagang sehingga pasien

berada di luar rumah dari pagi hingga sore. Di samping itu, pasien juga malas

berolahraga, karena ia beranggapan pekerjaannya sebagai pedagang sudah

cukup menguras tenaga dan keringatnya dan sama saja seperti berolah raga.

4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)

Tidak ada pelaku rawat dari keluarga yang tinggal dalam satu rumah.

Keluarga pasien kurang memerhatikan kondisi penyakit pasien,kurangnya

komunikasi antara pasien dan anggota keluarga dikarenakan kesibukan

masing-masing sehingga tidak mengingatkan untuk berobat, kontrol gula

darah atau minum obat, dan kurang memperhatikan pola diet pasien.

5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

baik di dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)

Menurut skals ECOG pasien termasuk derajat 1 dimana pasien mampu

melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti berdagang. Tn. A dapat

melakukan aktivitas sehari - hari dan menjalankan fungsi sosial dalam

kehidupannya.

14

E. Rencana Pelaksanaan

Tabel 5. Rencana Penatalaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan Keterangan

Aspek

personal

menjelaskanmengenai penyakit diabetes serta

komplikasi dari penyakit tersebut edukasi dan

motivasi pasien akan pentingnya kontrol, berolah

raga, menjaga pola makan, dan kepatuhan minum

obat

Pasien Saat pasien berobat ke

Puskesmas dan saat kunjungan

ke rumah pasien sebanyak 1 kali

Pasien mampu memahami

pentingnya kontrol gula darah,

berobat dan fungsi dan pola

makan yang baik

Aspek klinik

Memberikan obat kencing manis (Diabetes

Mellitus),dan menjelaskan fungsi obat dan cara

konsumsinya yaitu :glibenklamid 1x1 (30 menit

sebelum makan pagi dan metformin 1x1 setelah

makan pagi)yang berfungsi untuk menurunkan

kadar gula darah.dan diberikan tambahan vitamin

B12 dosis 1x1 untuk keluhan kesemutan.

Pasien Pada saat kunjungan ke

puskesmas

Pasien mampu memahami

fungsi obat dan cara

pemakaiannya

Aspek risiko

internal

Membantu pasien mengubah pola makan yang

rendah gula (sesuai diet Diabetes Melitus) dengan

memberitahukan makanan apa yg boleh dimakan

sesuai kebutuhan kalori pasien. Penentuan kalori:

1) 47,7x25=1192,5kal,

2)5%x1192,5=-59,62 kal (usia>40 tahun)

Pasien dan keluarga Pada saat di puskesmas dan saat

kunjungan ke rumah

Pasien mampu mengelola dan

paham pola makan yang baik

bagi penyandang diabetes

mellitus

15

3)20%x1192,5=-238,5 kal(BB:Gemuk)

4)20%x1192,5=+23,8 kal (aktivitas sedang)

Kebutuhan kalori:

1192,5 -59,62-238,5+23,8=918 kal

Kebutuhan:

Karbohidrat 60%x918=550 setara=137 gr karbo

Protein:20%x918=183 setara=45,7 gr protein

Lemak:20%x918=183 setara=20,3 gr lemak

menurunkan berat badan, menganjurkan untuk

latihan jasmani seperti senam diabetes minimal 30

menit tiap kali, sebanyak 3-4x/minggu

Aspek

psikososial

keluarga

Menganjurkan keluarga memberi dukungan kepada

pasien agar selalu menjaga kesehatannya dan selalu

mengingatkan pasien untuk minum obat dan kontrol

gula darah, dan mendukung pola diet pasien.

Menganjur-kan kepada keluarga pasien untuk

meningkat-kan komunikasi yang baik dengan

pasien

Pasien dan keluarga Pada saat kunjungan ke rumah Diharapkan keluarga memberi

perhatian dan dukungan lebih

kepada pasien dan pasien lebih

termotivasi untuk sembuh

Aspek

fungsional

Menyarankan pasien untuk latihan jasmani

seperti :jalan kaki, senam diabetes ,bersepeda

santai, joging dan berenang.

Pasien dan keluarga Pada saat kunjungan ke rumah Kondisi tubuh pasien lebih sehat

dan kuat

16

F.Prognosis

1. Ad vitam : dubia ad bonam

2. Ad sanasionam : dubia ad bonam

3. Ad fungsionam : dubia ad bonam

17

studi kasus

Documents