BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN CASE PERSENTATION UNIVERSITAS HASANUDDIN OKTOBER 2014 NODUL THYROID

OLEH:Agus Riansyah C111 10 335

PEMBIMBING :dr. Fikhi Anggara Melbana

PEMBIMBING SUPERVISOR :dr.Haryasena, Sp.B(K) Onk

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU BEDAHUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2014LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

N a m a: Agus RiansyahS t a m b u k: C111 10 335Judul Kasus: Nodul ThyroidUniversitas: Universitas Hasanuddin

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar, Oktober 2014

Mengetahui,

SUPERVISOR, PEMBIMBING,

(dr.Haryasena, Sp.B(K) Onk) (dr. Fikhi Anggara Melbana)

BAB ILAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASINama: Tn. LSUmur: 45 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: PNSAlamat: Jayapura UtaraStatus: MenikahMRS: 5 September 2014Rekam Medis: 67-74-60 B. ANAMNESIS Keluhan UtamaBenjolan di leher.

Riwayat Perjalanan PenyakitPasien dengan keluhan benjolan di leher yang dialami sejak 4 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya disadari benjolan sebesar kelereng perlahan-lahan semakin membesar seperti bola tenis dalam 1 tahun terakhir.Riwayat benjolan hilang timbul tidak ada. Nyeri tidak ada. Perubahan suara tidak ada. Nyeri saat menelan tidak ada. Riwayat batuk tidak ada.Riwayat jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Sesak tidak ada. Riwayat Penyakit Terdahulu/LainnyaRiwayat hipertensi disangkal.Riwayat diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit dalam KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.Riwayat bepergian ke daerah endemis tidak diketahui.

C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Kesan sakit : Sakit sedang Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital: Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi: 78 x/menit Pernapasan: 20 x /menit Suhu: 36,5 o C

Status Generalis Kepala: Rambut: Hitam, tidak mudah rontok. Mata: Eksoftalmus (-) Letak: Simetris Pergerakan : Dalam batas normal Palpebrae : Edema (-) Kornea: Jernih Pupil: Bulat, isokor Sklera: Tidak ikterik Konjunctiva: Tidak anemis Telinga: Simetris, tidak terdapat serumen Hidung: Pernafasan cuping hidung : (-) Bibir: Sianosis (-) Mulut: Gusi tidak hiperemis Lidah bersih Tonsil T1/T1, tenang Faring tidak hiperemis Leher: Inspeksi: Kelenjar tiroid tampak membesar (status lokalis) Palpasi: Kelenjar tiroid teraba membesar (status lokalis) JVP: Tidak meningkatKGB: Tidak teraba membesar Deviasi trakea: - Axilla: Tidak teraba KGB

Thoraks:Inspeksi : Bentuk gerak simetris, Ictus Cordis tampak di ICS V LMCSPalpasi : Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri, Ictus Cordis teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat, thrill (-) Perkusi: Paru kanan: Sonor Paru kiri : Sonor BPH: ICS V kanan Jantung: batas atas: ICS III LMCS batas kiri: ICS V LMCS batas kanan: ICS V LPD Auskultasi: Paru-paru: VBS kanan sama dengan kiri Ronkhi -/-, Wheezing -/-, pleural friction rub (-) Jantung: bunyi jantung normal, reguler S1 dan S2 normal ; S3/S4 -/- Murmur (-), gallop (-) Abdomen:Auskultasi: Bising usus (+)Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba Perkusi: Timpani

Ekstremitas : Tidak ada kelainan Status LokalisRegio colli sinistraI : Tampak benjolan seperti bola tenis, ikut gerak menelan, warna kulit sama dengan sekitar. Tidak tampak hematom, tidak tampak udem.P : Teraba massa tumor soliter 1 nodul, ukuran 7x7 cm. Konsistensi padat kenyal, permukaan rata, batas tegas, tidak ada nyeri tekan, mobile.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG (11/09/2014) Pemeriksaan Darah RutinHb: 16,4 g/dl(N : 14-18 g/dl)Ht: 49,3 vol%(N : 37-47 vol%)Leukosit: 7200 mm(N : 5000-10000/mm)Eritrosit: 5590 mm(N : 4500-6500/ mm)Trombosit: 2000 mm(N : 200000-500000/mm)LED: 5 mm/jam(N : 4cm atau sebagian kistik0. keluhan penekana termasuk disfagia,disfonia, serak, dispnu dan batuk.1. Nodul jinak2. riwayat keluarga: nodul jinak2. struma difusa atau multinodosa2. besarnya tetap2. FNAB: jinak2. kista simpleks2. nodul hangat atau panas2. mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.

Index Wayne digunakan untuk menentukan apakah pasien mengalami eutiroid, hipotiroid atau hipertiroid.Gejala subjektifAngkaGejala objektifAdaTidak

Dispneu d effort+1Tiroid teraba+3-3

Palpitasi+2Bruit diatas systole+2-2

Capai/lelah+2Eksoftalmus+2-

Suka panas-5Lid retraksi+2-

Suka dingin+5Lid lag+1-

Keringat banyak+3Hiperkinesis+4-2

Nervous+2Tangan panas+2-2

Tangan basah+1Nadi

Tangan panas-190x/m+3

BB -3< 11 eutiroid11-18 normal> 19 hipertiroid

BB +3

Fibrilasi atrium+3

Jumlah

Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid terbagi atas:1. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroidPemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada orang dewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali normal.1. Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid.Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun.1. antibodi tiroglobulin1. antibodi mikrosomal1. antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies)1. antibodi permukaan sel (cell surface antibody)1. thyroid stimulating hormone antibody (TSA)

Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher [posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan leher.

USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:1. Dapat menentukan jumlah nodul1. Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,1. Dapat mengukur volume dari nodul tiroid1. Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.1. Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.1. Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah1. Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

Pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop dengan memanfaatkan metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan kinerja tiroid bisa menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang menangkap iodida dan anion lain. Iodida selain mengalami proses trapping juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam proses trapping. Uji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan sekaligus membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan dosis iodium radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme.Uji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar hormon tiroid. Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji angkap tiroid, yaitu dengan prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi.Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy FNAB) akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja.

Berikut ini penilaian FNAB untuk nodul tiroid.1. Jinak (negatif)Tiroid normalNodul koloidKistaTiroiditis subakutTiroiditis Hashimoto1. Curiga (indeterminate)Neoplasma sel folikulerNeoplasma HurthleTemuan kecurigaan keganasan tai tidak pasti1. Ganas (positif)Karsinoma tiroid papilerKarsinoma tiroid medulerKarsinoma tiroid anaplastik.5Pemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe) pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan. Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi anatomis untuk memastika n proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block.

G. PENATALAKSANAANPilihan terapi nodul tiroid:a. Terapi supresi dengan hormon levotirosinb. Pembedahanc. Iodium radioaktifd. Suntikan etanole. US Guided Laser Therapyf. Observasi, bila yakin nodul tidak ganas.

Indikasi operasi pada struma adalah:a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosab. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasanc. struma dengan gangguan tekanand. kosmetik.

Kontraindikassi operasi pada struma:1. struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya1. struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum terkontrol1. struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik.1. struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :1. Lesi jinak. Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi1. Karsinoma papilare. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.1. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.1. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. 1. Karsinoma folikulare.Dilakukan tindakan tiroidektomi total1. Karsinoma medulare.Dilakukan tindakan tiroidektomi total 1. Karsinoma anaplastik.1. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. 1. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.1. Hasil FNAB benigna. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

Bagan Penatalaksanaan Nodul TiroidBagan I

Nodul Tiroid

Klinis

Suspek MalignaSuspek Benigna

InoperabelOperabel FNAB

Biopsi Insisi Isthmolobektomi

Lesi jinak VC Suspek maligna Benigna Folikulare patternHurthle cell

Papilare Folikulare Medulare Anaplastik Supresi TSH 6 bulan

Risiko Risiko RendahTinggi Membesar Mengecil Tidak ada Perubahan

Debulking

Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi

H. KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi adalah perubahan kearah keganasan ( Ca tiroid )