Struktutr Dan Sifat Keluarga

1. Kepala Keluarga

a. Nama Kepala Keluarga

b. Jenis Kelamin

c. Umur

d. Agama

e. Suku

f. Pendidikan

g. Pekerjaan

h. Alamat

2. Susunan anggota keluarga

NoNamaUmurSexHubAgamaPendPekImunKet

Data Umum Keluarga

3. Berapa penghasilan rata-rata keluarga perbulan

a. < 250.000

c. > 500.000

b. 250.000-500.000d. Tidak tentu

4. Apakah Keluarga Menyediakan dana untuk kesehatan

a. Ya

b. tidak

5. Kapan waktu berkumpul bersama anggota keluarga

a. Pagi

c. Sore

b. Siang

d. Malam

Kesehatan Lingkungan

A. Rumah

6. Kepemilikan Rumah?

a. Sendiri

b. kontrak

c. Menumpang

7. Perbandingan penghuni dengan luas rumah?

a. Terpenuhi

b. tidak terpenuhi

8. Jenis ventilasi rumah?

a. Jendela

c. Dua-duany

b. Pintu

d. Tidak ada

9. Kebiasaan membuka jendela?

a. Setiap hari

b. kadang-kadangc. Tidak pernah

10. Sumber pencahayaan?

a. Lampu listrikb. lampu minyak

11. Luas pencahayaan dibandingkan luas lantai?

a. 15%

12. Jenis lantai (amati)

a. Tanah keras

c. Papan

b. Tembok

d. Keramik13. Kebersihan dalam rumah ( amati )

a. Kotor

b. bersih

14. Penataan ruangan ( amati )

a. Teratur

b. tidak teratur

15. Pemanfaatan pekarangan rumah dengan tanaman obat keluarga ( amati )

a. Tidak ditanamib. ditanami

16. Kepemilikan kandang ternak

a. Ya

b. tidak

17. Letak kandang ternak ( amati )

18. Frekuensi kandang ternak untuk dibersihkan?

a. Setiap hari

c. Seminggu sekali

b. 2 X seminggud. Tidak pernah

19. Kebersihan kandang terak?

a. Kotor

b. bersih

B. Air Bersih

20. Sumber air bersih?

a. Sumur gali

c. Sumur bor

b. Mata air

d. kali/kolam21. Syarat fisik air bersih

a. Terpenuhi

b. tidak terpenuhi

C. Kakus

22. Tempat buang air besar keluarga?

a. Dikolam

c. Disungai

b. Dikali

d. Wc

23. Jika menggunakan wc, jenis wc yang digunakan keluarga?

a. Cubluk

b. angsa train

24. Jarak pembuangan limbah/septic tank ?( amati )

a. 10 meter

D. Sampah

25. Pengelolaan sampah?a. Ditimbun

c. Keselokan/sungaib. Dibakar

d. Ditempat sampah

26. Jenis sampah?

a. Organik

b. aronganik

E. Air limbah

27. Pembuangan air limbah keluarga?

a. Selokan/kalib. kolamc. Rembesan dipekarangan

Kesehatan keluarga

A. Usia lanjut

28. Kemampuan usila dalam beraktifitas

a. Tidak mampub. dibantuc. Mandiri

29. Masalah fisik yang dialami lansia?

a. Ada (sebutkan)b. tidak ada

30. Apakah lansia saat ini menderita penyakit?

a. Ya

b. tidak

31. Jika ya, apa jenis penyakitnya?

a. DM

g. PPOMb. Reumatik

h. TB Paruc. Hipertensi

i. Penyakit liverd. Osteoporosisj. asmae. Stroke

k. Penyakit kulit

f. Penyakit jantungl. Lain-lain sebutkan

32. Dengan adanya penyakit, sebutkan pa yang dilakukan?

a. Berobat kesarana pelayanan kesehatan

b. Berobat kedukun

c. Diobati sendiri sebutkan.......

d. Tidak diobati

33. Apakah lansia rutin periksa kesehatannya?

a. Ya

b. tidak

34. Bila ya, kemana?

a. Posyandu

e. Dokter

b. Bidan/perawatf. Dukun

c. Puskesmas

g. Lain-lain sebutkn

d. Rumah sakit

35. Pengetahuan tentang kesehatan lansia?

a. Tahu

b. tidak tahu