STROK PADA DM TIPE 2

abstrak

Strok merupakan penyebab kematian terbanyak no 2 dan penyebab utama

kecacatan permanen di seluruh dunia. Secara umum pasien dengan diabetes

mempunyai resiko besar 1,5-3 kali lebih banyak untuk mendapatkan stroke.

Penyakit cerebrovaskuler menyebabkan 20% kematian pada pasien diabetes.

Menarik lagi, ada perbedaan yang mencolok antara stroke dengan dengan diebetes

dan stroke non diabetes.

Lebih penting lagi fakta bahwa diabetes meningkatkan resiko stroke pada usia

muda dan pada wanita . Data ini menampilkan pentingnya deteksi dan pengobatan

diabetes pada kelompok tersebut. Jurnal ini menyimpulkan berbagai aspek pada

stroke dengan DM tipe 2, difokuskan kepada perbedaannya dengan stroke non

diabetes.

Pendahuluan

Stroke merupakan penyebab kematian terbanyak no 2 dan penyebab utama

kecacatan permanen diseluruh dunia. Kejadian stroke di Amerika mencapai

700.000 dengan 150.000 kejadian fatal. Prevalensi sebanyak 2,6% (5,5 jt)

menyebabkan pengeluaran sekitar 58 milyar dolar.

Pasien dengan stroke atau dengan diagnosa tambahan DM (16-24%). Pasien

dengan diabetes punya resiko 1,5-3 kali lebih banyak untuk mendapat stroke

dibandingkan dengan yang tidak dan memiliki kecacatan dan kematian yang lebih

tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa ikutan diabetes.

Pasien dengan sindrom metabolik memiliki 1,5 kali beresiko terjadi stroke. Ini

secara langsung meningkatkan resiko faktor aterogenik pada ekstrakranial dan

intrakranial arteri dan sebagai tambahannya, profil lipid plasma yang abnormal,

hipertensi dan hiperglikemi. Proses patologi yang berhubungan dengan diabetes

seperti resistensi insulin dan hiperinsulinemia, juga berpengaruh terhadap

perubahan arterosklerotik pada pembuluh darah. Tergantung dari gula darah atau

faktor-faktor pada kardiovaskular. Semua ini secara nyata terbukti berpengaruh

pada peningkatan insiden dari infark lakunar tipe silent atau tipe nyata pada

pembuluh-pembuluh kecil serebral.

Stroke berbeda pada DM tipe 2

Penyakit serebrovaskular merupakan penyebab kematian 20% pada pasien DM.

Menariknya, ada perbedaan antara pasien stroke diabetik dan non-diabetik. Pasien

DM lebih sering berkembang menjadi stroke iskemik dan stroke lakunar tipe

silent. Sebagai tambahan infark infratentorial juga lebih banyak terjadi pada

pasien DM. Pasien DM juga memiliki prognostik yang buruk dengan 2 kali lebih

beresiko kemungkinan terjadi stroke kemudian. Diabetes berhubungan secara

signifikan pasca disabilitas fungsi neurologi dan lamanya rawatan di Rumah

Sakit. Angka kematian meningkat pada kasus ini dan angka harapan hidup 5 tahun

hanya 20%. Diabetes juga memperburuk resiko demensia pada stroke.

Perbedaan berdasarkan jenis kelamin

Diabetes meningkatkan resiko stroke pada usia lebih muda juga pada wanita.

Penelitian secara kohort di UK yang melibatkan 41.799 penderita DM dan

202.733 orang sebagai grup kontrol diobservasi mana yang paling beresiko stroke

yang disebabkan oleh diabetes pada usia muda dan pada wanita. Angka kejadian

dari stroke 11,91 per 1000 orang pertahun pada penderita DM dan 5,55 per 1000

orang pertahun pada grup kontrol. Kejadian stroke pada umur 35-54 tahun

memiliki rasio 4,66 laki-laki dan 8,18 wanita. Didapatkan juga faktor resiko

menurun berdasarkan usia. Faktor resiko tambahan stroke dengan DM tipe 2 telah

diobservasi pada penelitian ini termasuk lamanya menderita DM, merokok,

obesitas, atrial fibrilasi, dan hipertensi. Pada temuan ini dibutuhkan pendeteksian

dan terapi pada DM usia muda dan pada wanita karena juga menggarisbawahi

beban komorbid pada DM secara keseluruhan. Ini bertujuan bagi wanita, bahwa

penderita diabetes mempertimbangkan resiko penyakit kardiovaskular yaitu stroke

yang fatal. Insiden terjadinya stroke hampir sama dengan insiden relaps pada

wanita non-diabetik.

Studi DAI mengamati kesamaan resiko untuk terjadinya stroke yang

diikuti selama periode 4 tahun pada wanita dan laki-laki diabetes dengan

prevalensi penyakit kardiovaskuler (5,5 – 63 kasus stroke per 1000 orang

pertahun) dan secara signifikan peningkatan resiko stroke pada laki-laki dan

wanita dengan prevalensi penyakit kardiovaskuler (13,7 – 10,8 kasus stroke per

1000 orang per tahun). Pada kedua umur merupakan faktor resiko yang tinggi

untuk terjadinya stroke. Pada laki-laki tanpa prevalensi penyakit kardiovaskuler,

HbA1c, dan merokok adalah factor resiko untuk terjadinya stroke. Pada wanita

hanya merupakan komplikasi mikrovaskuler yang berhubungan dengan resiko

terjadinya stroke. Pada laki-laki dengan penyakit kardiovaskuler, riwayat penyakit

stroke, menggunakan insulin dan menggunakan golongan obat antidiabetik oral

yang dihubungkan dengan resiko stroke. Pada wanita dengan riwayat stroke, HDL

dan komplikasi mikrovaskuler dihubungkan dengan stroke.

Singkatan dan Akronim

AF Atrium Fibrilasi

ARB Angiotensin Reseptor Bloker

CARDS Collaborative Atorvastatin Diabetes Study

CIMT Carotid Intima Media wall Thickness

DAI Diabetes And Informatic study group. Assosiasi

diabetologist Italia, dan institut kesehatan nasional Italia.

HbA1c Haemoglobin A1c

HDL Hight Density Lipoprotein

IRIS Insulin Resistance Intervention after Stroke

LDL Low Density Lipoprotein

LIFE Losartan Intervention or Endpoint Reduction In

Hipertension Study

LIPID Long term Intervention With Pravastatin in Ischaemic

Disease

MI Myocard Infark

MOSES Morbidity and mortality after stroke Eprosartan vs

nivedipine for secondary prevention

MRI Magnetic Resonance Imaging

ONTARGET Ongoing Telmisartan Alone and in combination with

ramipril global endpoint trial

PPAR Peroxisome proliferator Activated receptor

PROACTIVE PROspective pioglitazone Clinical trial in macrovascular

event

SPARCL Stroke prevention by aggressive Reduction in cholesterol

level

TIA Transient Ischaemic Attack

TZD thiazolidineones

UKPDS UK prospective diabetes study

VALUE Valsartan Antihypertensive long term use elevation

WARIS II Warfarin Aspirin Reinfarction Study II

Tabel 1. Gambaran klinis stroke pada pasien dengan dan tanpa diabetes

Klinis

Iskemik : hemoragik

Resiko stroke < 55 tahun

Frekuensi nafas laki-

laki/wanita

Infark infratentorial

Infark lakunar

Volume infark

Diabetes

Kira-kira 10:1

Lebih tinggi

Wanita > laki-laki

Biasanya lebih banyak

Biasanya lebih banyak

Tidak ada perbedaan

Bukan diabetes

Kira-kira 5:1

Lebih rendah

Wanita > laki-laki

Biasanya lebih sedikit

Biasanya lebih sedikit

Perbedaan dengan Aterosklerosis Diabetikum

Data sebelumnya menyarankan aterosklerosis diabetikum untuk

menampilkan bentuk-bentuk unik penyebab penyakit aterosklerosis. Kang dkk

mengobservasi prevalensi yang tinggi dari aneurisma aorta abdominal pada pasien

dengan stenosis carotis tapi tidak pada subgrup pasien diabetes. Kumpulan dari

plak diabetes sebahagian cenderung untuk ruptur dan menyebar selama intervensi

rekanalisasi untuk pasien; pada pasien diabetes dengan resiko stroke yang tinggi

dan kematian selama tindakan endarterektomi dan angioplasty telah beberapa kali

dilakukan. Data dari The European Carotid Surgery Trial dan The North

American Symptomatic Endarterectomy Trial menunjukkan bahwa diabetes bisa

menjadi resiko tinggi iskemik serebral perioperative bahkan kematian. Itu

mungkin berarti bahwa perbedaan komposisi plak dan gambaran permukaan bisa

mempertinggi resiko kerusakan oleh plak dan stroke emboli selama terapi invasif

pada pasien diabetes. Fakta bahwa infiltrat makrofag dan susunan trombus sebagai

marker untuk ketidakstabilan plak adalah berupa peningkatan plak aterosklerosis

dari pasien diabetes. Struktur tambahan yang spesifik bisa dari aterosklerosis

diabetikum yang sudah teridentifikasi termasuk inflamasi dan neovaskularisasi

vena menimbulkan intraplak hemoragik. Dari patofisiologi yang ada lapisan

intima dan medial dinding vena pada Diabetes Tipe II berubah dan proses

kompleks seperti pada glikosilasi matriks ekstravaskuler dan kalsifikasi media.

Selanjutnya, efek detrimental tambahan dari otak dengan atrofi otak dan infark

ditunjukkan pada pasien Diabetes Tipe II dengan penyakit gangguan arteri.

MRI multikontras resolusi tinggi saat ini mampu menampilkan metode

untuk kateterisasi non invasive secara invivo. Penilaian prospektif dari MRI

dalam menilai plak untuk kemungkinan resiko kejadian atau berulangnya stroke

telah diperlihatkan pada dua penelitian terbaru. Pasien diabetes terlihat sangat

berisiko tinggi dalam perkembangan plak pada deteksi MRI. Pada 107 pasien

memperlihatkan dengan stenosis karotis diabetikum tingkat tinggi

memperlihatkan awal yang jelas dalam perkembangan plak karotis terlepas dari

derajat stenosis.

Faktor Resiko

Hipertensi

Hipertensi telah dikenal sebagai faktor resiko yang dapat dimodifikasi

untuk stroke. Kemungkinan paling sering yang mengindikasikan resiko relative

stroke sekitar 4, yaitu saat tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih tinggi,

atau tekanan darah diastolic 99 mmHg atau lebih tinggi. Resiko stroke 2 kali

untuk tiap peningkatan 7,5 mmHg tekanan darah diastolic dan agen anti hipertensi

telah diperlihatkan mengurangi resikostroke sekitar 38%. Hipertensi 2 kali

prevalensinya pada pasien Diabetes Melitus dibanding non diabetic individu dan

pada pasien dengan Diabetes Melitus diasosiasikan dengan progresi cepat

komplikasi mikrovaskular (retinopati dan nefropati) dan makrovaskular

(aterosklerotik). Di dalam UKPDS pengurangan 10 mmHg rata-rata tekanan

diastolic menunjukkan pengurangan insiden stroke sebesar 44%. Agen anti

hipertensi terbaru, paling sering ARBs, pada kebanyakan penelitian terbaru,

termasuk LIFE, MOSES, dan VALUE, sudah didemonstrasikan sebuah

pengurangan yang nyata resiko stroke dan insiden rendah diabetes onset baru.

Pengobatan denagn rimipril sebagai tambahan terapailain mengurangi resiko

stroke sekitar 33% pada diabetes. Yang baru-baru ini dipublikasikan ONTARGET

dibandingkan dengan ramipril, ARB telmisatran, dan kombinasi 2 jenis obat pada

25.620 pasien dengan penyakit vascular atau resiko tinggi diabetes. Setelah follow

up selama 56 bulan, telmisartan sebanding dengan ramipril yang berfokus pada

titik akhir utama (kematian kardiovaskular, MI, stroke, atau hospitalisasi karena

gagal jantung) seperti halnya stroke pada semua pasien dan pada sub grup

diabetes. Kombinasi kedua obat diasosiasikan dengan lebih banyaknya efek

samping tanpa peningkatan keuntungan. Temuan ini dibandingkan dengan efikasi

dari angiotensin converting enzyme inhibitor dan ARBs untuk pencegahan sroke.

Fibrilasi atrium

AF adalah penyebab paling sering dari stroke kardioemboli denga resiko

relatif stroke sekitar 5 dan 17. Insiden dan prevalensi AF meningkat sesuai umur.

Resiko stroke pada pasien AF juga diasosiasikan berdiri sendiri dengan banyak

faktor resiko lain pada diabetes. Ini merupakan bukti yang kuat untuk mendukung

penggunaan terapiantikoagulasi oral (seperti warfarin) pada pasien dengan atrial

fibrilasi dan untuk resiko tingginya untuk stroke, direkomendasikan pada semua

pasien dengan fibrilasi atrial dan diabetes mellitus tipe 2. Namun demikian,

beberapa bukti terbaru dari penelitian WARIS II pada pasien dengan MI

menyarankan bahwa warfarin mungkin kurang efektif (dan aspirin lebih efektif)

dalam mengurangi resiko titik primer kematian, rekuren MI dan stroke iskemik

pada pasien dengan diabetes dari pada tanpa diabetes.

Gaya hidup

Faktor gaya hidup yang bervariasi berhubungan dengan peningkatan risiko

stroke. Faktor-faktor yang dapat dimodifikasi berkisar dari merokok sampai 2 kali

dan dari alkohol sampai empat kali lebih besar dibandingkan dengan orang-orang

yang tidak memiliki kebiasaan seperti ini. Kriteria lain yang masuk diantaranya

obesitas, aktifitas fisik yang kurang, stress dan konsumsi makanna yang jelek.

Obesitas sentral atau viseral berhubungan dengan atrial fibrilasi, hipertensi,

peningkatatan gula darah, dan profil lipid darah, yang kesemuanya merupakan

faktor risiko bebas untuk stroke sebagaimana munculnya diabetes tipe 2.

kemungkina risiko lebih besar pada penderita diabetes dibandingkan dengan yang

tidak diabetes. Penelitian lebih lanjut dari Finish Diabetes Preventation Study

menunjukkan terjadinya penuruna kejadian diabetes tipe 2 melalui intervensi gaya

hidup selama 8 tahun penelitian.

Hiperglikemia

Kadar gula darah puasa diatas 5.5 mmol/L sangat berhubungan dengan

kejadian iskemik serebrovaskular pada pasien dengan penyakit dasar

aterotrombotik dan stress hiperglikemia yang menyertai stroke primer akan

memperburuk prognosis. Hiperglikemia kronik yang ditandai dengan peningkatan

HbA, dimana penigkatan 1,7% risiko stroke dengan peningkatan 1% HbA. Lebih

lanjut lagi kadar gula darah post prandial pada penderita non diabetes

menunjukkan adanya hubungan dengan kejadian stroke berdasarkan penelitian

selama 38 tahun. Penelitian mengenai penurunan kadar gula darah dengan obat

antidiabetik oral sering dikaburkan dengan faktor lain seperti lama menderita

diabetes, usia pasien dan dan beratnya gejala diabetes. Di UKPDS, bagaimanapun

juga penggunaan metformin sebagai pilihan utma untuk pasien diabetes tipe 2

telah menurunkan risiko stroke sebanyak 42% dibandingkan dengan cara yang

lama. Pemakaian sulfonil urea selama 10 tahun menunjukkan penurunan risiko

kompliksai mikrovaskular pada penderita diabetes tetapi risiko stroke meningkat.

Kadar lipid

Kadar HDL yang rendah (<0.9 mmol/L) dan kadar trigliserida yang tinggi

(>2.3 mmol/L) berhubungan dengan peningkatan kejadian dan kematian akibat

stroke. Kadar LDL yang tinggi merupakan penanda stroke pada sebagian besar

orang. Ada bebrapa bukti yang menunjukkan bahwa kadar HDL yang rendah yang

merupakan kunci dari dislipidemia, secara tipikal terlihat pada pasien diabetes tipe

2, juga berhubungan dengan peningkatan risiko stroke iskemik. Penelitian meta

analisis selanjutnya menunjukkan bahwa keuntungan terapi statin untuk

pencegahan stroke tidak tergantung pada kadar lipid dasar. Gambaran

dislipidemia ini adalah sebuah abnormalitas metabolik pada diabetes dan menetap

dengan OVERRAl peningkatan risiko stroke.

Menurut CARDS, Pasien DM tipe II dan mempunyai peningkatan risiko

kardiovaskuler, tetapi tanpa LDL yang tinggi, dapat dilakukan secara random

dengan menggunakan atorvastatin 10 mg atau placebo. Terdapat penurunan risiko

48% pada kejadian stroke pertama dengan agen yang aktif dibandingkan

menggunakan placebo. Hal ini diperkuat dengan percobaan LIPID menggunakan

pravastatin, yang menunjukkan pengurangan risiko stroke antara 39% - 42% pada

pasien dengan diabetes dan peningkatan toleransi glukosa dibandingkan dengan

plasebo. Hal yang sama, data dari Heart Protection Study menyatakan penurunan

24% dari insiden stroke dengan penggunaan simvastatin dibandingkan plasebo

pada pasien dengan DM. Bagaimanapun haruslah dicatat bahwa tidak terdapat

penurunan risiko yang signifikan untuk terjadinya stroke berulang dengan

simvastatin. SPARCL menunjukkan dosis yang lebih tinggi dari atorvastatin 80

mg mengurangi risiko stroke berulang sekitar 16% terhadap plasebo, bahkan pada

pasien dengan stroke atau TIA tanpa didahului dengan penyakit jantung koroner.

Sebuah meta-analisis yang baru ini dipublikasikan dari 14 percobaan statin yang

dirandom pada 18.686 pasien DM, menunjukkan penurunan risiko stroke yang

cukup signifikan pada pasien DM (21% ; 95% CI 7-33 % ) hal ini lebih tinggi

dibandingkan dengan kelompok yang tidak DM ( 16%; 95% CI 7-24% ).

Sindrom Metabolik

Sindrom metabolik dan derajat resisten insulin adalah faktor risiko yang bebas

untuk terjadinya stroke. Dan terdapat tiga kali lipat peningkatan risiko stroke pada

orang-orang dengan diabetes dan sindrom metabolik. Sindrom metabolik ditandai

dengan beberapa metabolisme yang tidak normal, yang menandakan resisten

insulin. CIMT merupakan ukuran baku dari aterosklerosis yang dihubungkan

dengan kejadian stroke. Sindrom metabolik yang langsung dihubungkan dengan

remodeling arteri karotis, dengan peningkatan CIMT. Diantara pasien DM pada

studi IRAS bahwa diabetes dan kadar glukosa darah puasa masing-masing

dihubungkan dengan kenaikan CIMT, menandakan bahwa hiperglikemia kronik,

atau metabolisme abnormal, menyebabkan aterosklerosis. Penelitian ”The Stop

Aterosclerosis in Native Diabetics” menunjukkan penurunan cepat yang

signifikan dari CIMT pada pasien yang diobati untuk mencapai target LDL-

Kolesterol ( 1,8 mmol/L) dan tekanan darah sistolik ( 115 mmHg)

dibandingkan dengan pasien dengan target standar (LDL-kolesterol 2,5 mmol

dan tekanan darah sistolik 130 mmol). Pasien dengan DM tipe 2 dengan

ditemukannya bising karotis, mempunyai risiko stroke pertama sebesar 6 kali

lebih besar dibanding pasien tanpa bising. Retinopati diabetik merupakan

manifestasi mikrovaskuler paling banyak pada pasien DM, juga sebagai tanda

untuk risiko terjadinya penyakit mikrovaskuler otak.

Hiperurisemia

Hiperurisemia adalah faktor risiko yang kuat kejadian stroke pada pasien

umur pertengahan dengan DM, dan merupakan faktor risiko kardiovaskular bebas

lainnya.

Proteinuria

Faktor risiko yang dapat dikenali dari proteinuria jika ditemukan lebih dari

300mg/hari, hal ini merupakan faktor risiko bebas dan kuat terjadinya stroke pada

pasien dengan DM tipe 2. Bagaimanapun, tidak ada hal yang langsung

menunjukkan bahwa proteinuria menyebabkan komplikasi makrovaskular

maupun penurunan ekresi protein urin dapat menunda atau mencegah terjadinya

stroke. Kadar kreatinin sebesar 130 μmol/L atau lebih juga telah dilaporkan

menjadi faktor predisposisi yang kuat terjadinya serangan stroke yang pertama.

Faktor risiko yang tidak dapat diperbaharui

Diantaranya yaitu umur. Umur merupakan faktor risiko yang penting

dalam suatu populasi. Bagaimanapun, DM merupakan faktor risiko relatif yang

lebih besar terjadinya stroke pada pasien muda. DM meningkatkan risiko

terjadinya stroke lebih dari 10 kali lipat pada pasien dengan umur dibawah 55

tahun.

Indikator dari prognosis yang tidak baik setelah stroke

Percobaan dari UKPDS, hiperglisemia kronik yang dimonitor

menggunakan HbA merupakan faktor risiko terjadinya stroke. Rasio pada kasus

stroke yang mematikan 1,37 per 1% meningkat pada HbA16 . Jenis kelamin,

tekanan darah sistolik, stroke berulang dan jumlah sel darah putih merupakan

faktor predisposisi untuk kasus stroke yang mematikan dengan analisis

multivariat. Penelitian Copenhagen stroke menyatakan AF dan hipertensi sebagai

faktor predisposisi yang mengakibatkan prognosis yang jelek, yang terjadi pada

wanita dan riwayat TIAs. Pasien DM bahkan lebih rentan dimana mereka telah

mengalami stroke pertama. Pasien dengan risiko stroke berulang ditingkatkan 12

kali lipat dan bahkan dua kali lipat lagi dibandingkan pada pasien pasien non DM

dengan riwayat stroke. Pasien DM yang mengalami TIAmeningkatkan risiko

stroke selama minggu pertama setelah terjadinya TIA. Kematian setelah stroke

berulang pada pasien DM meningkat, hal ini disebabkan pilihan terpai selama ase

akut terbatas seperti :

- Trombolisis sistemik dihubungksn dengan peningkatan risiko perdarahan.

- Resisten aspirin merupakan hal yang umum terjadi, lebih dari

Gambar 2. pertahanan insulin dan perkembangan stroke

Penderita diabetes hanya menunjukkan efek sedikit dengan terapi aspirin.

Peran pertahanan insulin

Meskipun strategi terapi menyebutkan demikian jauh, risiko untuk kejadian

makrovaskular menyisakan peningkatan dan disana menyisakan beban penyakit sisa

yang luas. Sebuah perbandingan dari ini yang diakibatkan oleh efek pertahanan

insulin, yang ditunjukkan menjadi factor risiko stroke bahkan tanpa diabetes.

TZDs ( glitazones ) berperan sebagai PPAR∂ agonis dan menyebabkan

pendekatan baru untuk penatalaksanaan bagian ganda diabetes tipe 2. TZDs

mengurangi tahanan insulin pada pasien diabetes dan telah menunjukan keefektifan

Gangguan Metabolik Primer

Akibat factor resiko vaskuler

patologi Manifestasi klinis

Factor resiko yang tidak dapat diubah : Genumur

Factor resiko yang t dapat diubah : NutrisiKelebihan berat badanAktifitas kurangObat - obatan

Tahanan insulin

Hipertensi

Dislipidemia

Hiperglikemi

Hiperinsulinemia

Inflamasi

Trombosis

Fibrinolisis

Disfungsi endotel

Arterosklerosis

Otak

arteri besar

arteri kecil

Aorta

Pembuluh darah

koroner

hiperkoagulasi

STROKE

pada non diabetes dengan riwayat penyakit sekarang TIA atau stroke iskemik. Aksi

pleiotropik TZDs dengan sel – sel serebrovaskuler, memuncak pada perlambatan

perubahan arterosklerosis. Sebagai tambahan dari efek penurunana glukosa, TZDs

meningkatkan hemodinamik otak, mengurangi stress oksidasi dengan mengatur

ekspresi gen pro aterosklerosis dan mengurangi tahanan insulin. Aktivasi PPAR∂

terjadi tidak hanya di perifer tetapi juga di sentral system saraf dan sel – sel mikroglia,

yang dengan segera mengikuti iskemia otak akut, mempengaruhi prognosis

poststroke. Di sekitar lokus infark PPAR∂ menghambat aktivasi makrofag dan

mikroglia dan ekspresi sitokin proinflamasi dan perlekatan molekul dengan apoptosis

yang menyertai. Efek perlindungan syaraf ini menunjukkan kegunaan TZDs untuk

stroke.

Tabel 3 Rekomendasi untuk manajemen factor resiko

Gejala / Faktor Resiko Tatalaksana

Hiperkoagulasi / Atrial Fibrilasi Warvarin,aspirin, clodidogrel aspirin dan dipyridamole

Berhenti merokok Terapi tingkah laku, pengganti nikotin, bupropion

Hiperglikemi Metformin, sulphonylurea, IZD, meglitinide, GLP-1agonist,

DPP-4 inhibitor, insulin

Resisten insulin Penurunan berat badan, metformin, IZD

Dislipidemia Statin, fibrate, asam nikotinat, ezetimibe, colestyramine

Hipertensi ACE inhibitor, ARB, CCB, thiazide diuretic, beta-blocker,

direct rennin inhitor, dan anti hipertensi lainnya.

Microalbuminuria / proteinuria penurunan tekanan darah agresif : ACE inhibitor, ARB

Skrining untuk vaskulopati terkait diabetes skrining mata, pemeriksaan pada kaki, penilaian penyakit arteri

koronaria, pengukuran ketebalan media intima karotis

(aterosklerosis karotis subklinik) dan indeks pergelangan

tangan –kaki.(penyakit arteri perifer asimptomatis )

ACE : Angiotensin-Converting Enzyme ; ARB : Angiotensin Receptor Blocker, CCB : Calcium channel blocker; DPP-4:

dipeptidylpeptidase-4. GLP-1 : glucagon-like peptide – 1; thiazolidinedione.