8/15/2019 STR ISTRI.doc

1/1

Kuala Kapuas ,19 Pebruari 2016

Nomor LampiranPerihal

:::

-1 (satu)berkasPermohonan Surat !in Praktek

"i#an

$th%

Kepa#a :

Kepala "a#an Pela&anan Peri!inan'erpa#u #i Kabupaten Kapuas#i Kuala Kapuas

en*an +ormat,

$an* bertan#a tan*an #i ba ah ini :

Nama : Astria Amelia Amd,. Keblamat Praktek : esa "atu Sambun* Ke.amatan Pasak

'ala an* Kabupaten Kapuas'empat 'an**al Lahir : Sei /in*in, 16 ei 1992

enis Kelamin : Perempuan No% +an#phone : 0 2139451546

en*an ini men*a ukan permohonan untuk men#apatkan surat i!in praktek bi#an%Seba*ai bahan pertimban*an bersama ini #i lampirkan seba*ai berikut :1% Surat Permohonan bermeterai /p% 6000,-2% 7oto.op& K'P &an* bersan*kutan8% 7oto.op& a!ah &an* #i le*alisir oleh Pe abat &an* ber enan*3% 7oto.op& Surat !in "i#an S'/ &an* masih berlaku5% Surat keteran*an berba#an sehat #ari #okter setempat6% Pas photo ber arna 3 6 (3 lembar)4% Surat keteran*an #ari pimpinan sarana kesehatan men&atakan akti; ker a

% /ekomen#asi #ari or*anisasi propesi9% /ekomen#asi #ari inas Kesehatan

10% 7oto.op& SK P'' &an* bersan*kutan%

Pemohon,

Astria Amelia Amd,.Keb