RUMAH SAKIT DORIS

SYLVANUS/

UNIVERSITAS PALANGKARAYA FAKULTAS

KEDOKTERANDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT ANAK

STATUS PASIENUntuk Dokter Muda

Nama Dokter MudaTanda Tangan

NIM

Tanggal

Rumah sakit

Gelombang Periode

I. IDENTITAS

Nama

:

Nama ayah:

Umur

:

Umur

:

Jenis kelamin:

Pendidikan:

Alamat

:

Pekerjaan:

Nama ibu:

Masuk RS

:

Umur

:

No. CM

:

Pendidikan:

Tgl. Diperiksa:

Pekerjaan:

II. ANAMNESIS

(Dilakukan aloanamnesis terhadap ........................................................... dan atau autoanamnesis).

A. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Keluarga: Kesan:

4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan Kesan:

5. Riwayat Pribadi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan:

Riwayat persalinan:

Riwayat pasca lahir:

Kesan:

6. Riwayat Makanan

Kesan:

7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

a. Pertumbuhan

b. Perkembangan Psikomotor

Motorik kasar

Motorik halus

Bicara

Sosial

c. Mental/intelegensia

d. Emosi dan perilakuKesan:

8. Imunisasi

Imunisasi yang diwajibkan:

a. BCG: ..........hari, skar : ........... X............ mm, di : ...................

b. DPT : ........... X, umur : ................................., di : ...................

c. Polio : ........... X, umur : ................................., di : ...................

d. Hep B : ............X, umur : ................................., di : ...................e. Campak: ...........X, umur : ................................., di : ..................Imunisasi yang dianjurkan:Simpulan :

9. Riwayat Penyakit Dahulu

I. Penyakit

a. Diare

: ...

e. Hepatitis

: .

b. Campak :

f. Demam tifoid: .

c. ISPA : . g. Malaria

:

d. Parotitis :

h. Demam berdarah:

..

II. Riwayat Mondok

III. Riwayat Operasi

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial ekonomi:

Lingkungan

:

Kesan:

11. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal: Sistem kardiovaskular:

Sistem pernapasan

:

Sistem gastrointestinal:

Sistem urogenital

:

Sistem integumentum:

Sistem muskuloskeletal:

III. PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal:

Jam:

)

1. Kesan umum:

2. Tanda utama

Nadi

: Pernapasan

:

Tekanan darah:

Suhu

: 3. Status gizi:

Berat badan

:

Panjang badan :

Lingkar kepala:

Lingkar lengan atas: Simpulan:

4. Kulit

:

5. Kelenjar limfe:

6. Otot

:

7. Tulang

:

8. Sendi

:

B. Pemeriksaan Khusus:

1. Leher:

2. Dada:Jantung:

Simpulan:

Paru-paru:Depan:

Belakang:

Simpulan:

3. Perut Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi:

Hati:

Limpa:

Perkusi:

Simpulan : 4. Anogenital:

a. Anus:

b. Genital:

Simpulan :

5. Anggota Gerak

Tungkai

Lengan

kanankiri

kanan

kiri

Gerakan

:

Kekuatan

:

Tonus

:

Trofi

:

Refleks fisiologis:

Refleks patologis:

Klonus

:

Tanda meningeal:

Sensibilitas :

Simpulan :

6. Kepala

Bentuk

:

Lingkar kepala:

Rambut

:

Ubun-ubun:

Mata

:

Hidung

:

Telinga

:

Mulut

:

Tenggorokan:

Gigi :

Simpulan:

IV. LABORATORIUM DASARDarah

Simpulan:Urin

Simpulan:

Feses

Simpulan: V. RINGKASAN DATA DASAR:

A. ANAMNESIS

B. PEMERIKSAAN FISIKC. LABORATORIUM

Darah:

Urin:

Feses:

VI. DAFTAR PERMASALAHANMasalah aktif:

Masalah inaktif:

VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDINGVIII. RENCANA PENGELOLAANA. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:

B. Rencana terapi:C. Rencana perawatan

D. Rencana diet

E. Rencana edukasi

IX. DIAGNOSIS:X. TERAPI

XI. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam

:

b. Quo ad sanam

:

c. Quo ad fungsionam:

8