status poli

7/25/2019 Status Poli

1/7

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeru, Jaar!a"#ara!

KE$ANITERAAN KLINIKSTATUS IL%U JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

&ar' ( Tan))al Uj'an ( $resen!as' Kasus * Sen'n, + %e' -+/

S%F IL%U JIWA

RU%A& SAKIT JIWA $ROVINSI JAWA #ARAT

Nama Pasien : Ny. S

Masuk RS pada tanggal : 11 mei 2015

Rujukan/datang sendiri/keluarga : diantar keluarga

I. IDENTITAS $ASIEN

Nama (inisial) : Ny S

empat ! tanggal la"ir : Pur#akarta$ 21%0&%1'&

enis kelamin : perempuanSuku *angsa : Sunda

+gama : ,slam

Pendidikan : amat SM+

Pekerjaan : i*u ruma" tangga

Status perka#inan : Suda" menika"

+lamat : -p. aru ikampek

II. RIWA0AT $SIKIATRIK

ata diperle" dari :

+utanamnesis : tanggal 11 Mei 2015

+llanamnesis dengan aya" kandung pasien (n R) tidak tinggal seruma" dengan

pasien (kurang reali*le) pada tanggal 11 Mei 2015 jam 11.0

A. KELU&AN UTA%A *

Mara"%mara"

#. RIWA0AT 1AN11UAN SEKARAN1 *

Pasien datang ke 34 ruma" sakit ji#a prinsi a#a arat diantar le" aya" dan

pamannya. Sejak satu minggu yang lalu pasien sering teriak%teriak 2a)res'3'!as

4erbal5, mndar%mandir (a)res'3'!as o!or')$ kurang tidur 2'nson'a5, keluyuran

kalau malam$ pasien muda" tersinggung ('rr'!able)$ *anyak *iara (lo)orea). Pasien

1

Nama : +lda 6liia Patadungan

Nim : 11.201.15'

r. Pem*im*ing / Penguji : dr 7enny , 8$ Sp.-


2/7

sering mengganggu #arga sekitar dengan *iara ktr 2o7rolal'a5. Pasien merasa

keluarga dari i*unya ingin mengam*il #arisannya (8a9a :ur')a) saat ini pasien

merasa sangat *ersemangat. Pasien mengatakan punya *anyak pekerjaan. Pasien

memiliki ri#ayat putus *at. Pada ta"un 2015 pasien perna" dira#at di RS. 9ima"i

dan perna" perna" *erusa"a ka*ur dari ruma" sakit. Saat ka*ur pasien sempat lmpat

dari mtr dan mengalami leet dan dislkasi pada sendi siku. Pasien lalu dira#at dan

sekarang suda" sem*u".

C. RIWA0AT 1AN11UAN SE#ELU%N0A *

+. 1an))uan 7s''a!r' *

Se*elumnya sekitar ta"un 1'' pasien perna" sedi"$ murung dan le*i" sering

mengurung diri diruma". ;al ini terjadi saat pasien ke"ilangan anak pertamanya dan

i*unya meninggal. Mulai ta"un 1''& pasien jadi muda" tersinggung (irrita*le)$

*anyak *iara (lgrea)$ sering keluyuraan namun pada ta"un 1''< kem*ali masuk

ke RS gr setela" *er*at pasien jau" le*i" tenang dan *isa kem*ali *eraktiitas

se*agai i*u ruma" tangga. Pada ta"un 201 pasien masuk RS ima"i.dengan

kelu"an yang sama yaitu *anyak *iara$ keluyuran malam$ dan kurang tidur$ lalu

kem*ali masuk pada ta"un 201 ke RS. 9ima"i.

-. R'8a;a! )an))uan ea! 7s'oa!'3 *

Pasien perna" merkk dan minum minuman *eralk"l namun tidak menggunakan

=at psikakti> lainnya.

?. R'8a;a! )an))uan sebelun;a *

2


3/7

D. RIWA0AT KELUAR1A

-eterangan:

3


4/7

perempuan

laki%laki

pasien

suda" meninggal

III. STATUS %ENTAL

A. DESKRI$SI U%U%

1. Penampilan

Serang #anita$ sesuai usia$ memakai daster *er#arna *iru. Ram*ut pendek

*erantakan$ kulit sa# matang$ Pasien terli"at semangat.

2. -esadaran

a. -esadaran sensrium / neurlgik : mps mentis

*. -esadaran Psikiatrik : tampak terganggu

. Perilaku dan aktiitas psikmtr Se*elum #a#anara : pasien *ersemangat dan *anyak *iara

Selama #a#anara : pasien *anyak *er*iara$ mau diajak kmunikasi

Sesuda" #a#anara : pasien le*i" tenang

. Sikap ter"adap pemeriksa : kperati>.

5. Pem*iaraan :

+. 9ara *er*iara : spntan$ lume *iara keras$ dan artikulasi jelas.

. 4angguan *er*iara : tidak ada gangguan.

#. ALA% $ERASAAN 2E%OSI5

1. Suasana perasaan (md) : "ipertim2. +>ek ekspresi a>ekti>

a. +rus : epat

*. Sta*ilisasi : sta*il

. -edalaman : dangkal

d. Skala di>erensisasi : luas

e. -eserasian : serasi

>. Pengendalian impuls : *aik

g. ?kspresi : #ajar

". ramatisasi : tidak ada akting emsinal

i. ?mpati : idak dapat *erempati

C. 1AN11UAN $ERSE$SI

a. ;alusinasi : (%)

*. ,lusi : (%)

. epersnalisasi : (%)

d. erealisasi : (%)

D. $ROSES $IKIR

1. +rus pikir

Prdukti>itas : ide meluap%luap$ *iara spntan

-ntinuitas : relean

;endaya *a"asa : tidak ada

2. ,si pikir

4


5/7

Prekupasi dalam pikiran : idak ada

@a"am : uriga

6*sesi : idak ada

A*ia : idak ada

4agasan rujukan : idak ada

4agasan pengaru" : idak ada

IV. $E%ERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. -eadaan umum : aik

2. -esadaran : kmps mentis

. ensi : 120/'0 mm;g

. Nadi : t"almspy : alam *atas nrmal

. Mtrik : alam *atas nrmal

&. Sensi*ilitas : alam *atas nrmal

egetati> : alam *atas nrmal

'. Aungsi lu"ur : alam *atas nrmal

10. 4angguan k"usus : idak ada

-esimpulan : Status neurlgis nrmal

V. $E%ERIKSAAN $ENUNJAN1idak dilakukan

VI. EVALUASI %ULTIAKSIAL

As's + * A1.2 4angguan a>ekti> *iplar episde kini manik dengan gejala psiktik

: A20.1 Ski=>renia "e*e>renik

: A25.0 Ski=a>ekti> tipe manik

As's II * idak ada iri kepri*adian dan retardasi mental

As's III * idak ada diagnsis

As's IV * Masala" dengan suami$ masala" #arisan$ putus *at

As's V * 4+A &0%1

VII. $RO1NOSIS

5


6/7

1. Aaktr yang mempengaru"i prgnsis :

Aaktr yang mempengaru"i prgnsis *aik:

% 6nset: +kut

% Persipitasi jelas

% 4ejala psiti>

% +da dukungan

% idak ada ri#ayat SR dikeluarga

Aaktr yang mempengaru"i prgnsis *uruk:

% 6nset usia muda

% Suami pasien yang meninggalkan pasien

% Sering relaps

2. -esimpulan prgnsis

% ad itam : *nam

% ad >untinam : du*ia ad *nam

% ad sanatinam : du*ia ad malam

VIII. DAFTAR $RO#LE%

6rgan*ilgik : tidak ditemukan kelainan >isik

Psiklgi/psikiatrik : lgrea$ md eu>ria$

Ssial/keluarga : Masala" #arisan$ masala" dengan suami

I@. TERA$I

+. $s'o3araa

R/ Risperidn 2mg a* N DD,S 2 dd ta* 1

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% alda

R/ ialpreB Na ta* 250 mg N. DD,

S dd ta* 1

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% alda

-. erapi kejang listrik (?9) kali dalam seminggu

=. $s'o!era7'

Memtiasi pasien supaya minum *at

Mem*erikan pengertian *a"#a saat pasien *san dan tidak mau minum

*at$ pasien "arus segera di*a#a ke ruma" sakit karena itu adala" tanda

akan adanya kekam*u"an

a) erapi indiidual :

Mem*erikan in>rmasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya.

Mem*erikan in>rmasi pada pasien mengenai pentingnya minum *at dan

kntrl seara teratur.

Mem*erikan pasien kesempatan untuk melakukan dan mengem*angkan

"*inya.

6


7/7

Memtiasi pasien untuk menjalin "u*ungan yang "armnis dengan anggta

keluarga.

er"adap -eluarganya

Mem*eri penjelasan yang *ersi>at kmunikati>$ in>rmati> dan edukati> tentang

keadaan penyakit pasien se"ingga keluarga *isa menerima dan mema"ami

keadaan pasien$ serta mendukung prses penyem*u"annya dan menega"

kekam*u"an.

Mem*eri in>rmasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang

di*erikan pada pasien dan pentingnya pasien untuk dipantau kntrl dan

minum *at seara teratur.

7

status poli

Documents