status pasien postterm
DESCRIPTION
dsTRANSCRIPT
KEHAMILAN POSTTERM
KEHAMILAN POSTTERM
STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien:Nama: Ny. E. MUmur: 23 TahunJenis Kelamin: Perempuan Alamat: tanjung bangkinang seberangAgama: IslamStatus Perkawinan: KawinPekerjaan: WiraswastaTanggal Masuk: 28 Mei 2013
II. Anamnesa PenyakitKeluhan Utama : Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari
Telaah: Ny.E.M 28 tahun G5P4A0H2 datang ke RSUD Bangkinang dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari sejak satu hari yang lalu, keluar lendir bercampur darah (-).Pasien kiriman dari dr Erry Sp.OG untuk rencana partus spontan di ruang VK kebidanan, sebelumnya telah dilakukan USG dengan hasil kehamilan postterm. HIS (-),gerak janin (+) masih dirasakan, keluar air-air (-). BAK (+) Normal, BAB (+) Normal
RPT: Riwayat Hipertensi (-)
RPO: -
RPK: -
Anamnesa Kebidanan
Riwayat kehamilansekarang: Penderita memiliki riwayat mual dan muntah pada kehamilan muda. Riwayat kaki bengkak, sakit kepala, defekasi tidak teratur, darah tinggi dan kejang disangkal penderita.
Riwayat ANC: Teratur, pertamakali periksa kepuskesmas pada usia kehamilan 2 bulan, pemeriksaan terakhir dilakukan oleh dr spesialis kandungan.
Riwayat Menstruasi: Pasien lupa HPHT
Riwayat Pernikahan: Pernikahan pertama
Riwayat KB: KB suntik selama 2 tahun
Riwayat Kehamilan: Hamil pertama tahun 2007 usia kehamilan 24 minggu lahir spontan + curetage ditolong oleh bidan. Penyulit : retensio plasentaHamil kedua tahun 2008, postterm, lahir spontan ditolong oleh bidan dengan berat badan 3000 gram, perempuan.Hamil ketiga tahun 2009, 32 minggu lahir spontan ditolong oleh bidan dengan berat 1500 gram, perempuanHamil keempat tahun 2010, aterm, lahir spontan ditolong oleh bidan dengan berat badan 3400 gram laki-laki.Hamil kelima saat ini
III. Pemeriksaan FisikSensorium: Compos Mentis Tanda-tanda vitalTD: 110/60 mmHgNadi: 74 x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 36,60C
IV. Status GeneralisataA. KepalaRambut: Hitam, tidak mudah dicabut
Mata: Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor
Hidung: Pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
Telinga: Serumen (+/+), Sekret (-/-)
Mulut: Sianosis (-), mukosa basah (+)
Leher: Pembesaran KGB (-)
B. Thoraks Paru-paruInspeksi: Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri
Palpasi: tidak dilakukan
Perkusi: tidak dilakukan
Auskultasi: Suara nafas vesikuler kanan dan kiri, whezing (-), rhonki (-)
JantungInspeksi: tidak dilakukan
Palpasi: tidak dilakukan
Perkusi: tidak dilakukan
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler
C. EkstremitasSuperior: Edema (-)
Inferior: Edema (+)
V. Status Obstetrik AbdomenInspeksi : Perut besar, striae gravidarum (+)Palpasi: Leopold I: 3 jari dibawah processus xiphoideus
Leopold II: Teraba punggung janin di sisi kiri ibu
Leopold III: Teraba bagian kepala janin
Leopold IV: Kepala janin belum masuk PAP
Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterusAuskultasi : DJJ 140 x/menit.
Pemeriksaan Dalam Vulva/uretra: Tenang Portio: lunak Pembukaan: belum ada pembukaan Ketuban: (+)
VI. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Leukosit: 9,6 103 /mm3
Hematokrit: 34,7 %
Hb: 11,7 g%
Trombosit: 261 103 /mm3
GDS: 143/stik mg/dl
Urin rutin: Warna : kuning BJ : 1.015 PH : 7Protein : negatifLeukosit : +3
VII. Diagnosa G5P4A0H2 gravid Postterm + Janin intra uterin + presentasi kepala + anak hidup
VIII. Terapi Partus pervaginam Observasi his dengan kemajuan persalinan IVFD Ringer laktat 20 gtt/i Misoprostol 2 x tab induksi sesuai protap (Drip Oksitosin)
FOLLOW UP
29 Mei 2013 (03.00 WIB)
VT : Pembukaan 7 cm
Ketuban (+), HIS (+)
Tanda Vital :
TD: 100/60 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
Temperatur: 36,7 C
Terapi: IVFD RL + oksitosin 5 IU
29 Mei 2013 (04.00 WIB)
VT : Pembukaan lengkap
Ketuban (+), HIS (+)
Tanda Vital :
TD: 100/60 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
Temperatur: 36,7 C
Terapi: IVFD RL + oksitosin 5 IU
29 Mei 2013 (04.20 WIB)Bayi lahir hidup laki-laki dengan berat 3500 gram
30 Mei 2013
Post partum spontan + NH2
TFU 3 jari dibawah pusat
Lochia sedikit, merah
ASI (+)
Tanda Vital :
TD: 100/60 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
Temperatur: 37C
Terapi: Amoksisilin 3 x 500 mg
: Asam mefenamat 3 x 500 mg
: Metilergometrin 3 x 1
: Neurodex 2 x 1
PASIEN BOLEH PULANG
Page 30