BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN ...........................................................

STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK

Nama Mahasiswa : Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :Dokter pembimbing :Tanggal Pengelolaan :Periode Bimbingan :Tanda Tangan Mahasiswa :

IDENTITAS PASIENNama :Umur :Jenis Kelamin :Alamat :Status Perkawinan :Pendidikan Terakhir :Pekerjaan :Agama :

A. ANAMNESISDilakukan secara (autoanamnesis/alloanamnesis) dengan (nama pasien/wali pasien) pada (hari, tanggal, tahun, jam).1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulua. Penyakit medis dahulu

b. Trauma dahulu

c. Riwayat operasi

4. Riwayat kebiasaan

5. Riwayat keluarga

6. Riwayat pengobatan

7. Riwayat obstetri-ginekologi (pada wanita)

8. Riwayat sosial-ekonomi

9. Tinjauan sistem

B. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda-tanda vital

Suhu : oC Nadi : kali / menit Tekanan darah : mmHg Frekuensi napas : kali / menuit

2. Data Antropometri Berat badan : kg Tinggi badan : cm

3. Keadaan umum Kesan sakit : Status gizi : Kesadaran : Warna kulit : Habitus / postur tubuh : Perkiraan usia pasien : Cara berjalan : Cara berbaring : Cara berbicara : Ada tidaknya :

Dispnoe : Oedema : Dehidrasi : Kejang : Korea : Atetosis : Tremor :

Sikap dan watak pasien : Penampilan pasien : Lain-lain :

4. Kulit Warna : Efloresensi

Primer : Sekunder :

Turgor : Suhu : Kelembapan : Ketebalan :

5. Kelenjar getah bening Daerah kepala : Daerah leher : Daerah dada : Lengan : Tungkai :

6. Kepala Wajah : Rambut : Mata : Telinga : Hidung : Bibir : Gigi-gusi : Lidah : Mukosa mulut dan palatum : Uvula : Faring : Tonsil : Bau napas :

7. Leher Kulit dan efloresensi :

Kelenjar tiroid : Kelenjar parotis : Kelenjar getah bening : Tekanan vena jugularis : Trakea :

8. Toraks Inspeksi

Kulit dan efloresensi : Bentuk dada dan sela iga : Vena-vena di toraks : Gerak napas dinding toraks : Pulsasi ictus cordis :

Palpasi Angulus subcostae : Kelainan dinding toraks : Gerak dinding toraks : Vocal fremitus : Friction fremitus : Ictus cordis dan pulsasi lain : Thrill :

Perkusi Keadaan paru dan cavum pleura : Batas paru-hepar : Batas paru-lambung : Isthmus kronig : Batas kanan jantung : Batas / titik paling kiri jantung : Batas atas jantung : Batas bawah paru :

Auskultasi Paru

Suara napas : Suara napas tambahan : Vocal / whisper resonance :

Jantung Bunyi jantung I : Bunyi jantung II : Bunyi jantung tambahan :

- Bunyi jantung III :- Bunyi jantung IV :- Opening snap (mitral) :- Ejection sound :- Klik sistolik :

Irama dan frekuensi : Bising jantung : Pericardial friction rub :

9. Abdomen Inspeksi

Bentuk abdomen : Kulit dinding perut : Umbilikus : Gerak dinding perut pada pernapasan : Gerak peristaltik usus yang terlihat :

Palpasi Rigiditas dinding perut : Nyeri tekan dan nyeri lepas : Asites : Tumor ekstra/intraabdominal :

Hepar : Vesica vellea : Lien : Ginjal :

Perkusi Suara : Asites (minimal) : Besar visceral dan tumor intraabdominal :

Auskultasi Bising usus : Suara dari pembuluh darah : Friction rub :

10. Genitalia

11. Anus dan rektum Inspeksi : Palpasi : Rectal toucher :

12. Ekstremitas Ekstremitas atas

Inspeksi Kulit : Kuku : Otot : Tulang dan sendi : Koordinasi gerak :

Palpasi Kulit : Otot :

Ekstremitas bawah Inspeksi

Kulit : Kuku : Otot : Tulang dan sendi : Koordinasi gerak :

Palpasi Kulit : Otot :

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM1. Darah

2. Urin

3. Tinja

4. SADT

D. PEMERIKSAAN KHUSUS

E. RINGKASAN

F. DIAGNOSIS KERJA

G. DIAGNOSIS BANDING

H. PEMERIKSAAN ANJURAN

I. PENATALAKSANAAN

J. PROGNOSISAd vitam :Ad functionam :Ad sanationam :