STATUS PASIEN NEUROLOGI

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 51 tahun

Status : Menikah

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 19 September 2013

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Wajah (pipi) bagian kiri sering bergetar

Riwayat Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan wajah (pipi) bagian sering sekali bergetar dengan

sendirinya sejak 1 tahun yang lalu. akibat keluhan tersebut pasien sering merasa pegal

di bagian pipi sebelah kiri. pasien mengaku sudah pernah berobat tetapi belum sembuh.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit paru (-)

- Riwayat penyakit jantung (+)

- Riwayat penyakit DM (-)

- Riwayat penyakit hipertensi (-)

- Riwayat alergi (-)

- Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit paru (-)

- Riwayat penyakit jantung (-)

- Riwayat penyakit DM (-)

- Riwayat penyakit hipertensi (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : GCS : E4 M6 V5 , Kontak (+)

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5ºC

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Dada simetris saat bernafas

Cor : BJ I, II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-), CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

N. CRANIALIS

N. I : Normosmia

N. II : Tajam penglihatan baik

Lapang pandang baik

Buta warna (-)

N. III, IV, VI : Ptosis -/-

Strabismus -/-

Nistagmus -/-

Gerakan bola mata ke segala arah normal

Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm/3mm

Refleks cahaya langsung +/+

Refleks cahaya tidak langsung +/+

N. V : Sensibilitas :V1 : baik

V2 : baik

V3 : baik

Membuka dan menutup mulut normal

Menggigit baik

N. VII : Kerutan dahi simetris kiri dan kanan

Menutup mata kuat kiri dan kanan

Lipatan nasolabial kiri dan kanan simetris

Meringis pipi kiri sedikit tertinggal

N. VIII : Mendengar suara gesekan kertas telinga kiri sama dengan telinga

kanan

Keseimbangan baik

N. IX, X : Disfagia (-)

Disfonia (-)

Arcus faring : simetris

Uvula : ditengah

N. XI : Menolehkan kepala normal

Mengangkat bahu simetris dan sama kuat

Spasme otot bahu (-)

N. XII : Pelo / cadel (-)

Saat menjulurkan lidah lurus kedepan

Atrofi lidah tidak ada

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk : (-)

Laseque : -/-

Kernig : -/-

Brudzinky I,II,III : -/-

MOTORIK

Tonus : Normotonus | Normotonus

Normotonus | Normotonus

Trophy : Eutrophy | Eutrophy

Eutrophy | Eutrophy

Paresis : 5 5 5 5 | 5 5 5 5

5 5 5 5 | 5 5 5 5

REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps : +/+

Triceps : +/+

KPR : +/+

APR : +/+

REFLEKS PATOLOGIS

Babinsky : -/- Chaddock : -/- Schaefer : -/-

Openheim : -/- Gordon : -/- Hoffman Trommer : -/-

SENSORIK

Eksteroseptif Proprioseptif

Nyeri : baik Vibrasi : tidak dilakukan

Suhu : tidak dilakukan Posisi : baik

Taktil : baik Rasa dalam : tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM

Miksi : Inkotinensia (-)

Retensi (-)

Anuria (-)

Defekasi : Inkotinensia (-)

Retensi (-)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Tes Romberg : tidak terganggu

Tes Telunjuk hidung : tidak terganggu

Disdiadokokinesis : tidak ada

D. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Parese N.VII Sinistra

Diagnosis Anatomis : M. Platisma, M. Digastrikus bagian posterior, M. Stilohioid

Diagnosis Etiologis : Idiopatik

Facial nerve compression by mass

Rangsangan iritatif pada ganglion geniculatum

DD : Tics Facialis

Diagnosis PA : Terjadi penekanan pada N.VII

E. TERAPI

Medikamentosa : Carbamazepin 3 x 1/2 tab

Haloperidol 3 x 0,5 gr

Amlodipine 1 x 5 gr

Alprazolam 1 x 0,5 gr

Tetra-hidrofolic 3 x 1/2 tab

Non Medikamentosa : Hindari stres yg berlebih

Relaksasi dan tidur

F. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam