DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARABAGIAN ILMU SARAF

STATUS PASIEN

No. MR :

ANAMNESIS PRIBADI

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Suku Bangsa :

Alamat :

Status :

Pekerjaan :

Tanggal Masuk :

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penggunaan Obat :

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARABAGIAN ILMU SARAF

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan Darah :

Nadi :

Frekuensi Nafas :

Temperatur :

Kulit dan Selaput lendir :

Kelenjar dan Getah bening :

Persendian :

KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan Posisi :

Pergerakan :

Kelainan Panca Indra :

Rongga mulut dan Gigi :

Kelenjar parotis :

Desah :

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

Rongga dada Rongga abdomen

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

GENETALIA

Touch :

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARABAGIAN ILMU SARAF

STATUS NEUROLOGIS

SENSORIUM :

KRANIUM

Bentuk :

Fontanella :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Transluminasi :

PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk :

Tanda Kernig :

Tanda Laseque :

Tanda Brudzinski I :

Tanda Brudzinski II :

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah :

Sakit Kepala :

Kejang :

NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia :

Anosmia :

Parosmia :

Hiposmia :

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARABAGIAN ILMU SARAF

NERVUS II Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)

Visus :

Lapangan pandang :

Normal :

Menyempit :

Hemianopsia :

Scotoma :

Refleks Ancaman :

Fundus Okuli :

Warna :

Batas :

Ekskavasio :

Arteri :

Vena :

NERVUS III, IV, VI Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)

Lebar :

Bentuk :

Reflek Cahaya Langsung : ( ) ( )

Reflek Cahya tidak langsung : ( ) ( )

Rima pelpebra :

Deviasi conjugate : ( ) ( )

Fenomena Doll’s Eye : ( ) ( )

Strabismus : ( ) ( )

NERVUS V Kanan Kiri

Motorik

Membuka dan Menutup mulut : ( ) ( )

Palpasi Otot Masseter & Temporalis :

Kekuatan Gigitan :

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARABAGIAN ILMU SARAF

Sensorik

Kulit :

Selaput Lendir :

Refleks Kornea

Langsung : ( ) ( )

Tidak langsung : ( ) ( )

Refleks Masseter : ( ) ( )

Refleks Bersin : ( ) ( )

Nervus VII

Motorik Kanan Kiri

Mimik :

Kerut kening : ( ) ( )

Menututp mata : ( ) ( )

Meniup sekuatnya :

Memperlihatkan gigi :

Tertawa :

Sensorik

Penecapan 2/3 depan lidah :

Produksi kelenjar ludah :

Hiperakusis :

Reflex stapedial :

Nervus VIII

Auditorius Kanan Kiri

Pendengaran

Tes Rinne :

Test Weber :

Test Schwabach :

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARABAGIAN ILMU SARAF

Vestibularis

Nistagmus : ( ) ( )

Reaksi kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vertigo : ( ) ( )

Tinnitus : ( ) ( )

NERVUS IX, X

Pallatum Mole :

Uvula :

Disfagia :

Disatria :

Disfonia :

Reflex Muntah :

Pengecapan 1/3 Belakang Lidah :

NERVUS XI

Kanan Kiri

Mengangkat Bahu :

Fungsi otot Sternocleidomastoideus :

NERVUS XII

Lidah

Tremor :

Atrofi :

Fasikulasi :

Ujung lidah sewaktu istirahat :

Ujung lidah sewaktu dijulurkan :

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARABAGIAN ILMU SARAF

SISTEM MOTORIS

Trofi :

Tonus otot :

Kekuatan otot :

Sikap (Duduk – Berdiri – Berbaring) :

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor :

Khorea :

Ballismus :

Mioklonus :

Atetosis :

Distonia :

Spasme :

Tic :

TEST SENSIBILITAS

Eksteroseptif :

Proprioseptif :

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Stereognosis :

Pengenalan dua titik :

Grafestesia :

REFLEKS

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps : ( ) ( )

Triceps : ( ) ( )

Radioperidost : ( ) ( )

APR : ( ) ( )

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARABAGIAN ILMU SARAF

KPR : ( ) ( )

Strumple : ( ) ( )

Refleks Patologis

Babinski : ( ) ( )

Oppenheim : ( ) ( )

Chaddock : ( ) ( )

Gordon : ( ) ( )

Schacfer : ( ) ( )

Hoffman – Tromner : ( ) ( )

Klonus Lutut : ( ) ( )

Klonus Kaki : ( ) ( )

Reflex Primitif : ( ) ( )

KOORDINASI

Lenggang :

Bicara :

Menulis :

Percobaan Apraksia :

Mimik :

Tes Telunjuk – Hidung :

Diadokhokinesia :

Test tumit –lutut :

Test Romberg :

VEGETATIF

Vasomotorik :

Sudomotorik :

Pilo – Erektor :

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARABAGIAN ILMU SARAF

Miksi :

Defekasi :

Potens dan Libido :

VERTEBRA

Normal :

Scoliosis :

Hiperlordosis :

Pergerakan

Leher :

Pinggang :

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque :

Cross Laseque :

Test Lhermitte :

Test Nafziger :

GEJALA – GEJALA SEREBELAR

Ataksia :

Disatria :

Tremor :

Nistagmus :

Fenomena Rebound :

Vertigo :

GEJALA – GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARABAGIAN ILMU SARAF

Tremor :

Rigitas :

Bradikinesia :

FUNGSI LUHUR

Kesadaran kualitatif :

Ingatan baru :

Ingatan lama :

Orientasi

Diri :

Tempat :

Waktu :

Situasi :

Intelegensia :

Daya pertimbangan :

Reaksi emosi :

Afasia

Ekspresif :

Reseptif :

Apraksia :

Agnosia

Agnosia Visual :

Agnosisa Jari – jari :

Akalkulia :

Disorientasi Kanan – Kiri :

RENCANA PEMERIKSAAN :

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARABAGIAN ILMU SARAF

DIAGNOSA

DIAGNOSA FUNGSIONAL :

DIAGNOSA ANATOMIK :

DIAGNOSA ETIOLOGIK :

DIAGNOSA BANDING :

DIAGNOSA KERJA :

PENATALAKSANAAN :

PROGNOSIS :