STATUS PASIENA. IdentitasNama: Ny. HJenis Kelamin: PerempuanUsia: 63 tahunAgama: IslamAlamat: Jl. Dusun Kembang Sari Kel. Karimunting, Kec. Sungai Raya Kepulauan RT/RW 002/010Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan: MenikahMasuk RS tanggal: 18 Juni 2015

B. AnamnesisKeluhan Utama: Nyeri pada kedua lututRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak seminggu SMRS. Nyeri terasa semakin memberat 1 hari SMRS dan pasien kemudian berobat ke praktek dktr spesialis penyakit dalam dan disarankan untuk rawat inap ke rumah sakit, namun pasien masih merasa bisa menahan rasa sakit itu. Tiga jam SMRS, keluhan ini semakin memberat dan tidak dapat ditahan oleh pasien yang menyebabkan pasien tidak dapat berjalan dan sulit menggerakan kedua kakinya karena rasa nyeri yang hebat yang tidak berkurang dengan istirahat. Karena pasien tidak dapat berjalan, pasien digendong oleh anaknya saat tiba di rumah sakit. Nyeri terasa paling kuat pada lutut sebelah kiri. Nyeri pada lutut kiri disertai dengan bengkak dan teraba hangat yang dirasakan seminggu SMRS. Pasien merasa bengkak pada kakiknya tidak bertambah maupun berkurang. Kaki kiri pasien tidak dapat ditekukkan dan tidak dapat diangkat karena nyeri. Nyeri itu juga dirasakan sampai ke ujung jari-jari kaki pasien. Nyeri biasanya timbul terutama saat pasien sedang beraktivitas seperti melakukan pekerjaan rumah,saat bangun dari posisi duduk dan bisa berkurang dengan minum obat dan istirahat. Pasien juga mengatakan sulit berjongkok karena terasa nyeri. Pasien biasanya sholat dan bekerja dalam posisi duduk di kursi. Pasien mengatakan tidak pernah mengangkat beban yang terlalu berat, biasanya paling berat mengangkat air satu ember kecil. Selain itu, pasien mengaku kakinya sulit digerakkan seperti kaku pada pagi hari setelah bangun tidur, kaku tersebut berlangsung kurang lebih 10-15 menit, namun setelah itu perlahan-lahan bisa digerakkan. Hal itu berlangsung hampir setiap hari.Keluhan yang sama sudah pasien rasakan sejak 2 tahun yang lalu. Mula-mula lutut kanan pasien yang terasa nyeri dan bengkak serta sulit digerakkan sehingga sulit berjalan. Karena hal tersebut pasien dirawat dan didiagnosis radang sendi. Setahun kemudian pasien mengeluhkan hal yang sama pada lutut sebelah kiri dan pasien juga dirawat di rumah sakit dengan diagnosis yang sama. Saat ini lutut kanan pasien masih terasa nyeri namun tidak seberat nyeri pada lutut kiri pasien. Lutut kanan pasien masih bisa digerakkan dan diangkat, namun pergerakannya terbatas dan lutut pasien tidak dapat diluruskan secara sempurna (posisi lutut agak sedikit menekuk). Pasien rutin berobat ke dokter spesialis penyakit dalam dan minum obat teratur, namun pasien tidak mengingat obat apa yang diberikan oleh dokter tersebut. Tidak ditemukan nyeri maupun bengkak pada persendian-persendian yang lain (seperti di tangan, panggul, dan bagian kaki lainnya). Nyeri pada pinggang dan panggul disangkal.Selain itu, pasien juga mengeluhkan tengkuknya terasa tegang bahkan sulit menoleh ke kiri dan kanan disertai kepala terasa sakit sejak seminggu SMRS. Pasien mengatakan apabila tekanan darahnya tinggi (200/100 mmHg), keluhan tersebut muncul dan keluhan berkurang jika sudah minum obat tekanan darah tinggi. Pasien mengaku sudah sebulan yang lalu didiagnosis mengalami hipertensi dan rutin minum obat antihipertensi 1 kali sehari. Tekanan darah pasien saat masuk ke IGD RSAA adalah 160/100 mmHg. Pasien menyukai dan sering makan makanan yang asin, namun setelah didiagnosis hipertensi dan dijelaskan oleh dokter, pasien mulai mengurangi konsumsi makanan yang asin. Pegal-pegal pada bagian tubuh lain disangkal.Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati yang hilang timbul sejak 5 tahun yang lalu. Nyeri timbul saat pasien terlambat makan dan berkurang setelah pasien minum obat dan makan. Ulu hati pasien terasa perih, tidak terasa panas yang menjalar kea rah atas. Mual (-), Muntah (-), kembung (+), demam (-). Nafsu makan pasien menurun. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan pedas, asam (-), santan (-), pulut dan ketan (-), kopi (-), kadang-kadang minum teh 1 gelas. BAK lancer, nyeri saat BAK (-), warna urin kuning, tidak keruh, tidak merah. BAB lancar, BAB cair (-), BAB keras (-), BAB hitam (-). Nyeri dada disangkal, sesak disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:Hipertensi (+), DM (-), Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:Hipertensi (+) pada saudara kandung pasien, DM (-), Asma (-), Radang sendi (-)

C. Pemeriksaan FisikTanda Vital:Kesadaran: Compos MentisHabitus: atleticus Frekuensi nadi: 76 x/menit, irama regular, isi cukupFrekuensi napas: 20 x/menit, tipe abdominotorakalTekanan darah: 150/90 mmHgSuhu: 36 CBerat Badan: 53 kgTinggi Badan: 155 cmIMT: 22 kg/m2Status gizi: kesan gizi baik

Pemeriksaan per-organ :Kulit: warna kulit kuning langsat, sianosis (-), pucat (-), spider nevi (-), lembab (+), kering (-), ruam (-), bekas luka (-), Tatoo (-)Kepala: bentuk normocephal, simetris, nyeri tekan (-)Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm/3mm, reflex cahaya (+/+), arkus senilis (+/+), lensa jernih (+/+)Telinga: nyeri tekan (-), secret (-), perdarahan (-)Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-), perdarahan (-/-)Mulut: bibir sianosis (-), lidah kotor (-)Tenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil T1 / T1Leher: pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-), Tekanan JVP 5+3 cmHg, reflex hepatojugular (-)Toraks: bentuk normal, simetrisParu: Inspeksi:Statis: bentuk normal, simetrisDinamis: gerakan paru simetris kiri = kanan, tidak ada gerakan paru yang tertinggal Palpasi: fremitus taktil simetris kiri = kanan Perkusi: sonor di seluruh lapang paru Auskultasi: suara napas dasar vesikuler (+/+), ronki (-/ -), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi: ictus cordis terlihat Palpasi: ictus cordis teraba 2 jari di SIC 5 di linea midklavikula sinistra Perkusi:Batas kanan jantung: SIC 4 linea parasternal dextraBatas atas jantung: SIC 3 linea parasternal sinistraBatas kiri jantung: SIC 5, 2 jari ke lateral linea midklavikula sinistra Auskultasi: bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen Inspeksi: datar, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-) Auskultasi: bising usus (+) 6 x/menit Perkusi: pekak hepar (+) di kuadran kanan atas, timpani pada kuadran abdomen lainnya --Palpasi: supel, nyeri tekan (+) di epigastrium, nyeri lepas (-), defans muskuler (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba, ascites (-).

--Ekstremitas : oedem , sianosis (-), CRT < 2 detik, akral hangat, nodul subkutis (-/-)

Regio genu Dextra :Inspeksi: edema (+), deformitas (+), eritem (-), nodul (-)Palpasi: teraba hangat, nyeri tekan (+), krepitasi (+)ROM terbatas karena nyeri

Regio genu SinistraInspeksi: edema (+), deformitas (-), eritem (-), nodul (-)Palpasi: teraba hangat, nyeri tekan (+), krepitasi (-)ROM terbatas karena nyeri

Tulang belakang:Bentuk: normal, skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)Palpasi: nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

D. Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumPemeriksaan 18 Juni 2015:Hemoglobin: 12,5 g/dLLeukosit: 7.400/ulTrombosit: 257.000ulHematokrit: 35,0%Asam urat: 4,1 mg/dL

E. Diagnosis Suspek Osteoarthritis Genu Bilateral Hipertensi Grade I Gastritis kronik

Diagnosis BandingRheumatoid Arthritis

F. TatalaksanaNon-medikamentosa Tirah baring Kurangi aktivitas fisik yang berlebihan Diet rendah garam, kurangi makan makanan yang pedas, asam, dan pulut/ketan

Medikamentosa IVFD RL 20 tpm Ketoprofen 3x1 tab HCD 1 x 100 mg Ranitidin 2x1 tab Ulsafat 3x 1C Domperidon 3 x 1 tab Vitamin B complex 1 x 1 tab Glucosamine 3x1 tab

G. Usulan Pemeriksaan Lanjutan Foto Rontgen Genu Dextra et Sinistra AP/Lateral EKG

H. PrognosisAd Vitam: Dubia ad bonamAd Functionam: Dubia ad bonamAd Sanactionam: Dubia ad bonam