STATUS PASIEN

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama:

Jenis kelamin:

Umur:

Agama:

Pendidikan:

Pekerjaan:

Bangsa/suku:

Alamat:

No. RM:

Tanggal masuk rumah sakit:

ALLOANAMESIS

Alloanamesis diperoleh :

Nama

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Umur

:

Hubungan

:

Lama kenal

:

Sifat kenal

:

Waktu:; pkl : WIB

II.1. Sebab dibawa ke Rumah Sakit (keluhan utama)

II.2. Riwayat perjalanan penyakit (riwayat penyakit sekarang)

II.3. Anamnesis sistem

Cerebrovaskular:

Cardiovaskular:

Respirasi:

Digesti:

Urogenital:

Integumentum:

Muskulokeletal:

II.4. Grafik perjalanan penyakit

II.5. Hal-hal yang mendahului penyakit dan riwayat penyakit dahulu

II.5.1.1 faktor organik

II.5.1.2 Faktor psikososial (stressor psikososial)

II.5.1.3 Faktor predisposisi

II.5.1.4 faktor presipitasi

II.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu

II.3.2.1. Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya

II.3.2.2. Riwayat Sakit Berat/Opname

II.4. Riwayat Keluarga

II.4.1. Pola Asuh Keluarga

II.4.5. Riwayat Penyakit Keluarga

II.4.3. Silsilah Keluarga

II.5. Riwayat Pribadi

II.5.1. Riwayat Kelahiran

II.5.2. Latar Belakang Perkembangan Mental

II.5.3. Perkembangan Awal

II.5.4. Riwayat Pendidikan

II.5.5. Riwayat Pekerjaan

II.5.6. Riwayat Perkembangan Seksual

II.5.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual

II.5.8. Riwayat Perkawinan

II.5.9. Riwayat Kehidupan Emosional ( Riwayat Kepribadian premorbid)

II.5.10. Hubungan Sosial

II.5.11. Kebiasaan

11.5.12. Status Sosial Ekonomi

II.5.13. Riwayat Khusus

II.6. Tingkat kepercayaan

II.9. Kesimpulan Alloanamnesis

Pemeriksaan fisik

III.1 status presens

III.1.1 status internus

Keadaan umum:

Bentuk badan:

Berat badan: Kg

Tinggi badan: cm

Tanda vital

Tekanan darah: mmHG

Nadi: x/menit

Respirasi: x/menit

Suhu: C

Kepala:

Leher:

Thorax

Sistem kardiovaskuler:

Sistem respirasi:

Abdomen

Sistem gastrointestinal:

Sistem urogenital:

Ekstremitas

Sistem muskuloskeletal:

Kelainan khusus:

Kesan status internus:

III.1.2 status neurologis

Nn. Cranialis: Motorik: Sensibilitas: Gerakan abnormal: Pemeriksaan EEG:

Kesan status neurologis:

III.1.3 hasil pemeriksaan laboratorium/penunjang

Hasil pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan urin

III.2 status psikiatri

Tanggal pemeriksaan:

1. Kesan umum:

2. Kesadaran :

Kuantitatif:

Kualitatif:

3. Orientasi

Orang: Waktu: Tempat:Situasi:

4. Penampilan/rawat diri:

5. Sikap dan tinglah laku:

6. Roman muka (ekspresi muka):

7. Afek:

8. Proses pikir

Bentuk pikir: Isi pikir:

Progesi pikir: Kualitatif: Kuantitatif:

9. Persepsi:

10. Hubungan jiwa:

11. Perhatian:

12. Insight:

13. Gejala dan tanda lain:

III.3 Hasil Pemeriksaan Psikologi

- kepribadian:

- IQ:

III.4 Hasil Pemeriksaan Sosiologi:

IV. Rangkuman Data Yang Didapatkan Pada Penderita

IV.1. Tanda-tanda (Sign)

IV.2. Gejala (Simptom)

IV.3. Kumpulan Gejala (Sindrom)

V. Diagnosis Banding

VII. Rencana Pemeriksaan Penunjang

VII.1 Pemeriksaan Psikologi

VII.2 Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, EKG, EEG, CT Scan)

VIII. Diagnosis

Aksis I:

Aksis II:

Aksis III:

Aksis IV:

Aksis V:

IX. Rencana Terapi / Penatalaksanaan

IX. 1 Terapi Organobiologik

IX. 1. 1 Psikofarmaka

IX. 1 Terapi Fisik

IX. 2 Psikoedukatif / Psikoterapi

IX. 3 Terapi Sosiokultural

IX. 3. 1 Terapi Rehabilitatif

Terapi kerja ditujukan untuk mendorong penderita bergaul lagi dengan orang lain, Penderita lain, perawat dan dokter, supaya pasien tidak mengasingkan atau menarik diri lagi. Juga ditujukan pada kemampuan dan kekurangan pasien. Tekhnik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan keterampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi interpersonal. Dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama.

IX. 3. 2 Terapi Spiritual

Terapi spiritual perlu dilakukan, hal ini dimaksudkan agar pasien tetap mengingat dan menjalankan akan perintah dari ajaran/kepercayaannya sehingga dapat membuatnya lebih merasa tenang, aman dan nyaman dalam hati dan batin.

IX. 3. 3 Edukasi dan Modifikasi Keluarga

Anggota keluarga harus dibantu untuk mengerti Skizofrenia tanpa harus berkecil hati. Terapi keluarga diarahkan pada penerapan strategi untuk menurunkan stress, mengatasi masalah, cara untuk melibatkan kembali pasien dalam aktivitas dan untuk menghilangkan stigma penyakit mental.

X. Prognosis

X. 1 Faktor Premorbid

Riwayat dan penyakit keluarga ada:

Pola asuh keluarga:

Kepribadian premorbid:

Stressor psikososial ada:

Sosial ekonomi:

Status perkawinan belum menikah:

X. 2 Faktor Morbid

Onset usia dewasa:

Jenis penyakit psikotik:

Perjalanan penyakit kronis:

Kelainan organik tidak ada :

Regresi tidak ada:

Respon terapi baik:

X. 3 Kesimpulan Prognosis: