I .

1'0 • •

PEMERINT AH KOT A BIMA PANITIA SELEKSI

DEWAN PENGAWAS DAN DIREKSI PERUSAHAAN UMUM DAERAH BIMA ANEKA KOTA BIMA

Sekretariat . Bag,an Perekonomian Setda Kola Bima JJ. Soekamo-Hatta Penatoi Mpunda Kofa Bima 84116

Email: panselbumdkotabima@gmaif.com Website: wmv.bimakota.go.id

PENGUMUMAN Nomor: 002/PANSEUPERUMDA-KOBI/IXl2020

TENT ANG SELEKSI DEWAN PENGAWAS DAN DIREKSI

PERUSAHAAN UMUM DAERAH BIMA ANEKA KOTA BIMA TAHUN 2020

Dalam rangka pengisian jabatan Dewan Pengawas dan Direksi Perusahaan Umum Daerah (Perurnda) Bima Aneka Kota Bima Tahun 2020, sesuai dengan amanat Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2017 Tentang Badan Usaha Milik Daerah dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2018 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Anggota Dewan Pengawas atau Anggota Komisaris dan Anggota Direksi Badan Usaha Milik Daerah, serta memperhatikan Surat Keputusan Walikota Bima Nomor: 188.45/544/500Nlll/2020 tentang Pembentukan Panitia Seleksi dan Sekretaliat Panitia Seleksi Dewan Pengawas dan Direksi Perusahaan Umum Daerah Bima Aneka Kota Bima, dengan ini kami mengundang para profesional yang memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri melalui seleksi dengan ketentuan sebagai berikut :

I. FORMASI JABATAN YANG DIBUTUHKAN A. Dewan Pengawas Unsur lndependen sebanyak 1 (satu) orang. B. Direksi sebanyak 1 (satu) orang.

II. PERSYARATAN A PERSYARATAN DEWAN PENGAWAS

1. Warga Negara Indonesia (WNI): 2. Sehat jasmani dan rohani; 3. Memiliki keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman, jujur, perilaku

yang baik, dan dedikasi yang tinggi untuk memajukan dan mengembangkan perusahaan;

4. Memahami penyelenggaran Pemerintahan Daerah: 5. Memahami manajemen perusahaan yang berkaitan dengan salah satu

fungsi manajemen; 6. Menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya: 7. Berijazah paling rendah S1 (strata satu); 8. Berusia paling rendah 35 (tiga puluh lima) tahun (sudah genap memasuki

usia 35 tahun pada tanggal 21 September 2020) paling tinggi 60 (enam puluh) tahun (sudah genap memasuki usia 60 tahun pada tanggal 21 September 2020) pada saat mendaftar pertama kaii:

9. Tidak pemah dinyatakan pailit: 10. Tidak pernah menjadi anggota direksi, anggota dewan pengawas, atau

anggota komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit:

11. Tidak sedang menjalani sanksi pidana: 12. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon kepala daerah atau

calon wakil kepala daerah, dan/ atau calon anggota legislative: dan

13. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana karena melakukan tindak pidana yang merugikan keuangan negara/ daerah.

B. PERSYARATAN DIREKSI 1. Warga Negara Indonesia (WNI); 2. Sehat jasmani dan rohani; 3. Memiliki keahlian, integritas, kepemimpinan, penga!aman, jujur, perilaku

yang baik, dan dedikasi yang tinggi untuk memajukan dan mengembangkan perusahaan;

4. Memahami penyelenggaran Pemerintahan Daerah; 5. Memahami manajemen perusahaan; 6. Memiliki pengetahuan yang memadai di bidang usaha perusahaan; 7. Berijazah paling rendah S1 (strata satu); 8. Pengalaman kerja minimal selama 5 (lima) tahun di bidang manajerial

perusahaan berbadan hukum dan pernah memimpin tim; 9. Berusia paling rendah 35 (tiga puluh lima) tahun (sudah genap memasuki

usia 35 tahun pada tanggal 21 September 2020) paling tinggi 55 (lima puluh lima) tahun (sudah genap memasuki usia 55 tahun pada tanggal 21 September 2020) pada saat mendaftar pertama kali;

10. Tidak pernah menjadi anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas, atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pai!it;

11. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikan keuangan negara atau keuangan daerah;

12. Tidak sedang menjalani sanksi pidana; dan 13.Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau

calon wakil Kepala Daerah, dan! atau calon anggota legislatif.

Ill. SELEKSI A. SELEKSI ADMINISTRASI

Tata Cara Pendaftaran & Persyaratan Administrasi 1. Surat tamaran disampaikan o!eh pe!amar langsung atau melalui pos sesuai

jadwal pendaftaran ditujukan kepada Walikota Bima u.p. Ketua Panitia Seleksi Dewan Pengawas dan Direksi Perumda Bima Aneka Kola Bima d.a. Bagian Perekonom,an Setda Kola Bima JI. Soekarno-Hatta Penatoi Mpunda Kata Bima 84116.

2. Surat lamaran ditandatangani oleh pelamar (bermeterai Rp 6.000,00,-) dengan dilampiri persyaratan (sesuai format tertampir), sebagai berikut: a. Galon Dewan Pengawas (Format Lampiran 1)

1) Pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 2) Daftar Riwayat Hidup; (Format Lampiran 3) 3) Fotoccpy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang; 4) Fotocopy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat berwenang; 5) Fotocopy ljazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeril

Swasta yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang; 6) Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat Keterangan

Catalan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat; 7) Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Rumah Saki!

Pemerintah; 8) Surat Pernyataan bermeterai Rp 6.000,00,- (Format Lampiran 4) yang

menyatakan :

a. Tidak pernah dinyatakan pailit; b. Tidak pernah menjadi anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas

atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit;

c. Tidak sedang menjalani sanksi pidana; d. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang

merugikan keuangan negara atau keuangan daerah; e. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah

atau calon wakil Kepala Daerah, dan/atau calon anggota legislatif. 9) Menandatangani pakta integritas bermeterai Rp 6.000,00,- (Format

Lampiran 6).

b. Galon Direksi (Format Lampiran 2) 1) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 2) Datta, Riwayat Hidup; (Format Lampiran 3) 3) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang; 4) Fotocopy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat berwenang; 5) Fotocopy ljazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeri/

Swasta yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang; 6) Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat Keterangan

Catalan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) seternpat: 7) Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Rumah Saki!

Pemerintah; 8) Fotocopy Surat Keterangan Pengalaman Kerja, berupa Surat

Keterangan Kinerja Pegawai atau sejenisnya, atau Surat Pengangkatan dan Surat Keterangan (referensi) dari perusahaan tempat kerja sebelumnya dengan penilaian baik.

9) Surat Pernyataan bermeterai Rp 6.000,00,- (Format Lampiran 5) yang menyatakan : a. Tidak pernah menjadi anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas

atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit;

b. Tidak sedang menjalani sanksi pidana; c. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang

merugikan keuangan negara atau keuangan daerah; d. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah

atau calon wakil Kepala Daerah, dan/atau calon anggota legislatif. 10)Menandatangani pakta integritas bermeterai Rp 6.000,00,- (Format

Lampiran 6).

3. Berkas surat lamaran beserta semua kelengkapannya dibuat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan: a. Berkas disusun sesuai urutan dalam persyaratan pendaftaran; dan b. Berkas dimasukkan dalam amplop tertutup, dihalaman sampul depan

ditulis : Formasi Jabatan Nam a Ala mat No. Tip/HP

.... ··········•·· .

Kepada Yth. Walikota Sima

u.p. Ketua Panitia Seleksi Dewan Pengawas dan Direksi Perumda Sima Aneka Kola Bima

d.a. Bagian Perekonomian Setda Kola Sima JI. Soekarno-Hatta Penatoi Mpunda Kola Bima 84116

4. Batas waktu pendaftaran. Berkas pendaftaran harus sudah diterima oleh Sekretariat Pansel 1 (satu) hari setelah tanggal penutupan pendaftaran pada jam kerja dengan cap pos pengiriman sesuai tanggal masa pendaftaran.

5. Penerimaan berkas pendaftaran. a. Penerimaan berkas oleh Sekretariat Pansel pada Bagian Perekonomian

Setda Kota Bima JI. Soekarno-Hatta Penatoi Mpunda Kola Sima; b. Penerimaan berkas dilakukan mulai hari pertama sampai dengan masa

pendaftaran berakhir; c. Penerimaan berkas dilakukan oleh petugas dengan ketentuan sebagai

berikut: 1) Pencatatan (agenda masuk) setiap berkas masuk sebagai kendali; 2) Waktu penerimaan berkas:

- Hari Senin-Kamis pukul 08.00 -15.00 WIB - Hari Jumat pukul 08.00 - 11.00 WIB

6. Hasil Seleksi Administrasi a. Pelamar yang lulus seleksi administrasi sebagai Galon Dewan Pengawas

dan Galon Direksi Perumda Bima Aneka ditetapkan 1 (satu) hari sebelum pengumuman;

b. Pelamar yang lulus atau tidak lulus seleksi administrasi akan diberitahukan melalui email oleh petugas Sekretariat dan diumumkan di papan pengumuman atau Jaman website Pemkot Sima www.bimakota.go.id;

c. Pelamar yang dinyatakan memenuhi syarat administrasi berhak mengikuti tahap selanjutnya, yakni uji kelayakan dan kepatutan;

d. Pelamar yang tidak memenuhi syarat administrasi dinyatakan gugur.

B. UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN (UKK) 1. Parutia seleksi melaksanakan UKK terhadap Galon Dewan Pengawas dan

Calon Oireksi Perumda Bima Aneka yang memenuhi syarat administrasi; 2. UKK bagi Galon Dewan Pengawas dan Galon Direksi Perumda Sima Aneka

yang lulus Seleksi Administrasi akan dilakukan oleh lembaga profesional yang ditunjuk.

3. Pelaksanaan: a. Tempat pelaksanaan di Aula Pemkot Sima; b. Waktu pelaksanaan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan dan

dipublikasikan. 4. Materi UKK meliputi:

a. Psikotes (tertulis); b. Ujian tertulis keahlian/uji kompetensi;

c. Penulisan makalah Strategi Pengawasan oleh Galon Dewan Pengawas dan Rencana Bisnis oleh Galon Direksi untuk jangka waktu sesuai periode jabatan, penyusunan makalah dengan ketentuan: 1) Harus disusun sendiri, paling banyak 10 (sepuluh) halaman termasuk

halaman judul; 2) Menggunakan Bahasa Indonesia; 3) Diketik pada kertas F4 70 ukuran 21,5 x 33 cm, Times New Roman 12

pt, 1,5 spasi; 4) Dicetak dan dijilid dengan sampul yang sederhana; 5) Oipersiapkan dalam bentuk file (power point) untuk presentasi. 6) Makalah tersebut disampaikan kepada Sekretariat Seleksi maksimal 1

(satu) hari sebelum UKK. d. Presentasi makalah; e. Wawancara.

5. Pengawas test. Pengawas test dilaksanakan oleh Tim UKK.

6. Keikutsertaan peserta dalam UKK dibuktikan dengan daflar hadir. 7. Penetapan dan Pengumuman Hasil UKK:

a. Tim UKK menetapkan indikator dan bobot penilaian UKK. lndikator UKK Galon Dewan Pengawas dan Galon Direksi antara lain meliputi pengalaman, keahlian, integritas dan elika, kepemimpinan, pemahaman atas penyelenggaraan pemerintahan daerah dan memiliki kemauan yang kuat dan dedikasi yang tinggi;

b. Tim UKK memberikan nilai akhir UKK berdasar1<an metode perhitungan nilai UKK sesuai ketentuan yang berlaku dan menyerahkan nilai masing­ masing Galon Dewan Pengawas dan Galon Direksi kepada Ketua Panitia Seleksi;

c. Tim UKK menetapkan dan melapor1<an hasil seleksi UKK beserta pemeringkatan nilai tertinggi kepada Ketua Panitia Seleksi untuk diumumkan pada papan pengumuman atau laman website Pemkot Bima www.bimakota.go.id;

b. Galon Direktur dan Galon Dewan Pengawas yang dinyatakan lulus UKK berhak mengikuti tahap selanjutnya, yakni wawancara akhir;

c. Galon yang tidak lulus UKK dinyatakan gugur.

G. WAWANGARA AKHIR 1. Walikota melaksanakan seleksi wawancara akhir terhadap Galon Dewan

Pengawas dan Caton Oireksi Perumda Sima Aneka Kota Sima yang ditetapkan lulus UKK;

2. Walikota memilih salah satu atau menunjuk satu peserta yang lulus seleksi wawancara akhir untuk menjadi Dewan Pengawas dan Direksi Perumda Bima Aneka Kola Bima, yang akan ditetapkan dengan Keputusan Walikota;

3. Panitia Seleksi mengumumkan hasil wawancara akhir pada papan pengumuman atau laman website Pemkot Bima www.bimakota.go.id;

r Target

I No. Kegiatan Pelaksanaan Keterangan

1 2 3 4 1. Pengumuman 9-16 Sept' 20 - Papan pengumuman

Setda Kota Bima - Website Pemkot Sima - Media online/cetak

2. Pendaftaran Peserta 10-21 Sept' 20 Bagian Perekonomian Setda Kota Bima JI. Soekarno-Hatta Penatoi Mpunda Kota Bima

3. Seleksi Administratif 22-24 Sept' 20 Pansel Dewas dan Direksi Perumda Sima Aneka

4. Pengumuman Hasil Seleksi 25 Sept' 20 - Papan pengumuman Administrasi Setda Kota Sima

- Website Pemkot Bima - Media onlinelcetak

5. Uji Kelayakan & Kepatutan 5-7 Okt' 20 Aula Pemkot Sima (UKK)

6. Penyampaian Hasil UKK ke 19 Okt' 20 - Papan pengumuman Walikota Bima Setda Kota Bima

- Website Pemkot Bima · Media online/cetak

7. \/Vawancara Akhir oleh Kepala 21 Okt' 20 Ruang rapat Kepala Daerah Daerah

8. Penetapan Dewan Pengawas & 26 Okt' 20 · Papan pengumuman Direksi Terpilih oleh Kepala Setda Kota Sima Daerah - Website Pemkot Bima

- Media onlinelcetak

IV. JADWAL SELEKSI Rincian jadwal pelaksanaan seleksi adalah sebagai berikut :

Catatan : Jadwal Seleksi sewaktu waktu dapat berubah dan perubahan akan diumumkan melalui laman website www.bimakota.go.id;

apabila terdapat Pemkot Sima

V. KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Dalam pelaksanaan seleksi mi Panitia Seleksi tidak memungut biaya apapun; 2. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai

dengan ketentuan yang dipersyaratkan; 3. Surat Lamaran beserta dokumen kelengkapan persyaratan disusun rapi dan

diurutkan sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan; 4. Surat lamaran beserta kelengkapannya yang telah masuk ke Sekretariat Panitia

Seleksi tidak dapat diambil kembali; 5. Lamaran dinyatakan gugur apabila tidak melalui prosedur yang telah ditetapkan; 6. Apabila selama proses seleksi ini sampai dengan pengangkatan dalam jabatan

diketahui bahwa pesertalpelamar memberikan keteranganldata yang tidak benar, Panitia Seteksi berhak mengugurkan keikutsertaanlkelulusan sebagai pesertalpelamar seleksi;

7. Keputusan Panitia Seleksi Dewan Pengawas dan Direktur Perusahaan Umum Daerah Sima Aneka Kota Bima bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat;

8. Setiap perkembangan proses seleksi ini akan diberitahukan melalui laman website Pemkat Bima www.bimakata.go.id dan untuk penjelasan lebih lanjut hal-hal yang berkaitan dengan penerirnaan ini dapat ditanyakan melalui Sekretariat Panitia Seleksi Dewan Pengawas dan Direksi Perusahaan Umum Daerah Bima Aneka Kata Bima di Bagian Perekonamian Setda Kata Bima, Jalan Soekarna-Hatta Penatai Mpunda Kola Sima, atau kantak Sekretariat Tim: · Namar HPIWhatsapp: 0813 3961 4173 (Ruslan, SE.MM) · Namor HPIWhatsapp: 0878 6678 8799 (Aulia Rahman A, S.STP, MAP) · Email: panselbumdkatabima@gmail.com

Kata Bima,J September 2020

Panitia Seleksi Dewan Pengawas dan Oireksi Perusahaan Umum Daerah Bima Aneka Kata Bima

Ketua,

Lampiran 1. Contoh Surat Lamaran Untuk Dewan Pengawas

..... September 2020

Perihal : Surat Lamaran Lampiran : 1 {satu) bundel

Kepada Yth. Walikota Bima

u.p. Ketua Panitia Seleksi Dewan Pengawas dan Direksi Perumda Bima Aneka Kota Bima

di- Raba-Bima

Oengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : (sesuai dengan ijazah) TempaVTanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah) Pendidikan Terakhir : (sesuai dengan ijazah) Agama : (sesuai dengan KTP) Alamat : (sesuai dengan KTP) Nomor Tip/HP Email

dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti seteksi Dewan Pengawas Perumda Sima Aneka Periode Tahun 2021-2024. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirk.an:

1. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 2. Daftar Riwayat Hidup; 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 4. Fotocopi Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 5. Fotocopy ljazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang telah

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang: 6. Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat Keterangan Catalan Kepolisian (SKCK)

dari Kepolisian Resort (Polres) setempat; 7. Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Ookter Rumah Sakit Pemerintah; 8. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- sesuai format terlampir yang menyatakan:

a. Tidak pemah dinyatakan pailit; b. Tidak pernah menjadi anggota Oireksi, anggota Dewan Pengawas atau anggota

Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit;

c. Tidak sedang menjatani sanksi pidana: d. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikan keuangan

negara atau keuangan daerah; dan e. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon wakil

Kepala Daerah, dan/atau calon anggota legislatif.

Seluruh data dokumen yang saya lampirkan adalah benar, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, saya bersedia menerima keputusan pembatalan keikutsertaan atau kelulusan menjadi Dewan Pengawas Perumda Bima Aneka Kata Sima.

Oemikian untuk menjadikan pertimbangan, dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp 6.000

( Nama Jelas )

Lampiran 2. Contoh Surat Lamaran Untuk Direksi

............ , ..... September 2020

Perihal : Surat Lamaran Lampiran : 1 (satu) bundel

Kepada Yth. Walikota Bima

u.p. Ketua Pamtia Seleksi Dewan Pengawas dan Direksi Perumda Sima Aneka Kata Bima

di- Raba-Bima

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : (sesuai dengan ijazah) Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah) Pendidrkan Terakhir : (sesuai dengan ijazah) Agama : (sesuai dengan KTP) Alamat : (sesuai dengan KTP) Namer Tip/HP Email

dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti seleksi Direksi Perumda Bima Aneka Periode Tahun 2021-2025. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) tembar; 2. Daftar Riwayat Hidup; 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang; 4. Fotocopi Akta Kelahiran yang di!egalis!r o!eh pejabat yang berwenang; 5. Fotocopy ljazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang telah

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang: 6. Asli Surat Keterangan Berkeiakuan Baik atau Surat Keterangan Catatan Kepoiisian (SKCK)

dari Kepolisian Resort (Polres) setempat: 7. Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dolder Rum ah Sakit Pemerintah; 8. Surat Keterangan Pengalaman Kerja, berupa Surat Keterangan Kinerja Pegawai atau

sejenisnya; atau Surat Pengangkatan dan Surat Keterangan (referensi) dari perusahaan tempat kerja sebe!umnya dengan penilaian baik.

9. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- sesuai format ter1ampir yang menyatakan: a. Tidak pernah menjadi anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas atau anggota

Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipirnpin dinyatakan paiut;

b Tidak sedang menjalani sanksi pidana; c. Tidak pemah dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikan keuangan

negara atau keuangan daerah; dan d. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, eaten Kepala Daerah atau calon wakrl

Kepala Daerah, dan/atau calon anggota legislatif.

Seluruh data dokumen yang saya lampirkan adalah benar, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, saya bersedia menerima keputusan pembatalan keikutsertaan atau kelulusan menjadi Dewan Pengawas Perumda Sima Aneka Kata Bima.

Demikian untuk menjadikan pertimbangan, dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp 6.000

( Nama Jelas )

Lampiran 3. Contoh Daftar Riwayat Hidup

Pas Photo 3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KETERANGAN PERORANGAN . 1 Nama lengkap

2 NIK

3 Tempat Lahir I Tgl. Lahir -

4 Jenis Kelamin Pria I Wanita *)

5 Aga ma

6 Perguruan Tinggi

7 Pendidikan Terakhir

B Program Studi

9 IPK

10 Telepon/HP

11 Email

12 Status perkawinan Belum kawin i Kawin i Janda I Duda •) a. Jalan

b. Kelurahan I Desa

Alamat Kecamatan 13 Ru mah C.

d Kabupaten I Kata

e. Propinsi

14 Kegemaran (Hobby)

II KURSUS/LATIHAN

NAMA/KURSUS/ LAMANYA NO TGUBLN/THN S/D TEMPAT LATIHAN TGUBLN/THN

Ill RIWAYAT PEKERJAAN . MULAI

NO NAMA PERUSAHAAN JABATAN & PEKERJAAN DAN GAJI SAMPAI

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Yang membuat,

( ----------------------------------------)

*) Caret yang tidak perlu

Lampiran 4. Contoh Surat Pernyataan Dewan Pengawas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini .

Nam a T empat!T anggal Lahir

Alamat

Oengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: a. Tidak pernah dinyatakan pailit; b Tidak pernah menjadi anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas atau anggota

Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit;

c. Tidak sedang menjalani sanksi pidana; d. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikan keuangan negara

atau keuangan daerah; dan e. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Oaerah atau calon wakil

Kepala Oaerah, dan/atau calon anggota legislatif.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

. . . . . .. .. . .. , ..... September 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000

( Nama Jelas )

Lampiran 5. Contoh Surat Pemyataan Direksi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

TempatfTanggal Lahir

Alam at

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Tidak pernah menjadi anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit;

b. Tidak sedang menjalani sanksi pidana; c. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikan keuangan negara

atau keuangan daerah; dan d. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon wakil

Kepala Daerah, dan/atau calon anggota legislatif.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundanq-undanqan yang bertaku .

. . .. . , ..... September 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000

( Nama Jelas )

Lampiran 6. Contoh Surat Pakta lntegritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nam a

T empaVT anggal Lahir

Ala mat

Dalam rangka mengikuti seleksi Dewan Pengawas atau Direksi Perumda Sima Aneka Kota Sima, dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan tindakan (komunikasi) yang mengarah kepada korupsi, kolusi dan Nepotisrne (KKN);

2. Tidak memberikan atau janji sesuatu yang berkaitan dengan seleksi pengisian seleksi Dewan Pengawas atau Direksi Perumda Sima Aneka Kota Sima, yang dapat dikategorikan sebagai suap dan atau gratifikasi.

3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabita mengetahui terdapat indikasi praktik korupsi, kolusi dan Nepotisme (KKN).

Apabila saya melanggar ha! hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas irn, saya bersedia dikenakan sanksi digugurkan dari proses seleksi.

............ , ..... September 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000

( Nama Jelas )