STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Artiono

Umur : 23 tahun

Tanggal lahir : 22 Desember tahun 1988

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Status : Belum Menikah

Alamat : Wates, Kulon Progo

Pekerjaan : Pengangguran

Tanggal masuk RS : 11 Agustus 2011

2. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari:

- Autoanamnesis pada pasien pada tanggal 11 Agustus 2011

- Alloanamnesis dari ibu pasien 11 Agustus 2011

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poli Rumah Sakit RSUD Wates takut merasa diancam

B. Riwayat Gangguan sekarang

Pasien merasa takut karena merasa diancam oleh mantan pacarnya, takut bertemu

sehingga sampai menghindar kejakarta. Pasien juga merasa bingung dan tidak bisa

tidur, sering merasa bahwa mantan pacarnya datang menemui dia padahal tidak

pernah dan merasa mantan pacarnya selalu ada dalam pikirannya sehingga tidak

berkosentrasi bekerja dan menyebabkan pasien malas bekerja. Keluhan ini dirasakan

sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan bahwa mantan pacar sering meneror dia

dengan menggunakan preman atau polisi. Sehingga sampai sekarang merasa takut

bahwa mantan pacarnya akan meneror dia lagi.

1

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya, maupun riwayat

pengobatan psikiatri sebelumnya. Tidak terdapat riwayat penyakit jiwa dalam

keluarga

b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Penggunaan obat-obatan dan psikotropika disangkal pasien. Pasien juga tidak

merokok dan minum alkohol.

c. Riwayat Medis

Riwayat trauma kepala (-), riwayat kejang (-), tumor otak (-), riwayat nyeri kepala

(-).

3. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Masa Prenatal dan Perinatal

Tidak ditanyakan.

B. Masa Kanak-Kanak (0-3 tahun)

Tidak ditanyakan.

C. Masa Pertengahan (3-11 tahun)

Tidak ditanyakan.

D. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Tidak ditanyakan.

E. Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terkahir SMA.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah berkerja sebagai tukang service AC di jakarta dan sekarang tidak

bekerja.

c. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah.

d. Agama

2

Pasien dibesarkan dalam lingkungan agama Islam.

e. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan

dengan pihak berwajib.

f. Aktivitas Sosial

Pasien cukup bersosialisasi, tapi semenjak merasa takut ini pasien sulit untuk

bersosialisasi.

g. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak tunggal, pasien dekat dengan ayah dan ibunya. Hubungan

antar keluarga di rumah harmonis.

Genogram Keluarga:

Keterangan :

: Laki-laki

: Wanita : pasien

: Laki-laki meninggal

3

h. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama dengan orang tuanya. Rumah yang ditempati saat

ini adalah milik keluarga.

4. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

a. Penampilan

Seorang laki-laki dewasa muda, sesuai dengan usia, bentuk tubuh sedang, pakaian

kurang rapi, tampak depresi.

b. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama anamnesis tampak depresi.

c. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa.

B. Mood dan Afek

a. Mood : anhedonia (kehilangan minat terhadap pekerjaan)

b. Afek : in appropriate (dia terlihat sedih tapi masih suka dengan manta

pacarnya)

C. Bicara

Spontan, lancar.

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik (-).

Halusinasi visual (-).

E. Pikiran

a. Proses pikiran : tidak logis

b. Isi pikiran : Terdapat waham paranoid (waham rujukan), dimana pasien

merasa bahwa mantan pacarnya akan meneror dia padahal tidak sama sekali.

F. Kesadaran dan Kognitif

a. Taraf Kesadaran

Kesadaran pasien kompos mentis

b. Orientasi

4

Waktu : baik.

Tempat : baik.

Orang : baik.

c. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang

Baik.

Daya ingat jangka sedang

Baik.

Daya ingat jangka pendek

Baik.

Daya ingat jangka segera

Baik.

d. Konsentrasi dan Perhatian

Baik.

e. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik.

G. Kemampuan Mengendalikan Impuls

baik.

H. Daya Nilai dan Tilikan

a. Daya Nilai Sosial

Baik.

b. Tilikan

Derajat 5 (jelek).

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum keterangan yang diberikan pasien cukup dapat dipercaya.

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Status Internis

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : tidak dilakukan

5

Frekuansi nadi : tidak dilakukan

Frekuensi napas : tidak dilakukan

Suhu : tidak dilakukan

Mata : Konjungtiva tidak anemic, sclera tidak ikterik

THT : tidak dilakukan

Thoraks : tidak dilakukan

Abdomen : tidak dilakukan

Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema

B. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : negative

Tanda efek ekstrapiramidal : tidak ada

Motorik : baik

Sensorik : baik

6. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 23 tahun, agama islam, suku Jawa,

pendidikan terakhir SMA, tidak bekerja, belum menikah, tinggal di Wates, Kulon Progo.

Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Wates pada 11 Agustus 2011. Pasien diantar keluarga

karena merasa takut.

Dari autoanamnesis dan aloanamnesis didapatkan data bahwa pasien bingung,

tidak bisa tidur, karena merasa diancam oleh mantan pacarnya. Terdapat waham rujukan,

mood anhedonia, afek in appropiate, ide ada keinginan untuk bunuh diri, kehilangan

minat terhadap pekerjaan, dan menarik diri dari lingkungan.

Belum pernah ada riwayat mondok, tidak terdapat riwayat penyakit jiwa dalam

keluarga. Dari riwayat kehidupan pribadi tidak diketahui.

Pada status internus dan status neurologis tidak dijumpai adanya kelainan.

7. Formula Diagnosis

Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis , pasien tidak pernah mengalami

trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi

6

otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental

organik dapat disingkirkan (F 00-09).

Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif

sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga

kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif

juga dapat disingkirkan (F 10-19).

Dari gejala-gejala yang didapat dari alloanamnesis dan pemeriksaan status mental

pasien didapatkan pasien semakin sedikit tidurnya, kosentrasi berkurang, mood

anhedonia : kehilangan minat terhadap pekerjaan, afek in appropiate : dia terlihat sedih

tapi masih suka dengan mantannya, isi pikir waham rujukan : pasien merasa mantanya

mengancam terus padahal tidak ada sama sekali. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ

III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Sesuai dengan PPDGJ III, pedoman diagnostik gangguan depresi berat dengan

gejala psikotik adalah sebagai berikut:

1. Episode depresi berat yang memenuhi kriteria :

Semua 3 gejala utama depresi harus ada, yaitu kehilangan minat dan

kegembiraan, berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah

lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja), menurunnya aktivitas.

Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya

harus berintensitas berat. Gejala lain tersebut adalah konsentrasi dan perhatian

berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa

bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis,

gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu,

nafsu makan berkurang.

Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang

mencolok, maka pasiePn mungkin tidak mampu untuk melaporkan banyak

gejalanya secara rinci.

Episode depresi biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan

tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan

untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.

7

Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan

atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas

2. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresi

Berdasarkan kriteria PPDGJ III tersebut, semua kriteria yang ada terpenuhi untuk

pasien pada kasus ini sehingga dapat digolongkan sebagai episode depresi berat dengan

gejala psikotik untuk selanjutnya dapat diberikan terapi yang terbaik bagi pasien.

Aksis II digunakan untuk menuliskan kecenderungan kepribadian, gangguan

kepribadian, dan retradasi mental. Pada pasien ini belum dapat ditegakkan

Aksis III digunakan untuk menuliskan tiap gangguan fisik atau kondisi medik

umum disamping gangguan mental. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat

penyakit fisik

Aksis IV digunakan untuk memberi kode pada masalah psikologis dan lingkungan

yang secara bermakna berperan pada perkembangan atau eksaserbasi gangguan sekarang.

Pada pasien ini stressornya ditemukan pada mantan pacarnya.

Aksis V, GAF saat pemeriksaan pasien ini adalah GAF 61-70

8. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Depresi Berat Dengan Gejala Psikotik (F32.)

Aksis II : Belum dapat ditegakkan

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Mantan pacar

Aksis V : GAF 61-70

9. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Yang memberatkan Yang meringankan

Gejala psikotik

Stressor psikososial yang jelas

Penyakit organik (-)

Riwayat penyakit keluarga (-)

8

Fungsi peran sebelumnya baik

10. TERAPI

A. Psikofarmaka

Antidepressant : Amitriptilin 25 mg, 2 dd 1

Antipsychotic : Haloperidol 1,5 mg, 2 dd 1

Antidotum EPS : Trihexyphenidyl 2 mg, 2 dd 2

B. Psikoterapi

1. Psikoterapi supportif

Memberikan dorongan, semangat dan motivasi agar penderita tidak takut

mengahadapi mantannya.

2. Psikoterapi keluarga

Dimaksudkan untuk memberikan edukasi kepada keluarga pasien perihal kondisi

pasien, agar keluarga pasien dapat membantu menciptakan suasana keluarga yang

terapeutik.

3. Cognitive Behavioural Therapy (CBT)

CBT dimaksudkan untuk mengembalikan fungsi kognitif penderita (daya pikir

dan daya ingat) rasional sehingga penderita mampu membedakan nilai-nilai moral

etika, mana yang baik dan buruk, mana yang boleh dan tidak. Memberikan

informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya, pengobatan , serta

hal-hal yang dapat mencegah dan mencetuskan penyakit pasien sehingga dapat

memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.

11. DISKUSI

Untuk menentukan diagnosis pasien dengan gangguan depresi, maka digunakan

PPDGJ. Berdasarkan gejala yang didapat maka dapat dibuat suatu diagnosis banding,

diantaranya :

Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik (F32.2)

No. Kriteria Diagnosis Pada Pasien1. Semua 3 gejala utama depresi harus ada (afek depresif,  Terpenuhi

9

2.

 

3. 

 

 

4.

5.

6.

kehilangan minat dan kegembiraan, hipoaktif) 

Ditambah sekurang – kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat.

Bila ada gejala penting (mis.agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.

 

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang – kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.

Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

Disertai waham, halusinasi atau stupor depresi

 

 Terpenuhi

 

 Terpenuhi

 

 

 

  Terpenuhi

 

  

 Terpenuhi

 Terpenuhi

 

Depresi berulang episode kini berat tanpa ciri psikotik (F 33.2)

No Kriteria Diagnosis Pada pasien1.

 

 

 

2.

Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus terpenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria depresif berat tanpa gejala psikotik

 

Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna

 Tidak terpenuhi

 

 

 

 Terpenuhi

 

10

Diagnosis banding selanjutnya adalah gangguan campuran anxietas dan depresif

karena terdapat pula gejala kecemasan yang cukup terlihat seperti terlihat pada tabel,

namun gejala depresif lebih dominan. 

No.                              Kriteria Diagnosis Pada pasien1.

 

 

2.

 

 

 3.

4.

 

 

5.

Terdapat gejala – gejala anxietas maupun depresi, dimana masing – masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosa tersendiri.

 

Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan

 

Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik

Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing – masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis ganggguan campuran tidak dapat digunakan.

Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian

 Terpenuhi

 

 

 

 Tak terpenuhi

 

 

 

 

 

 

 

           

Meskipun farmakoterapi antidepresan menggunakan selective serotonin reuptake

inhibitors (SSRIs) dan tricyclic antidepressants (TCAs) terbukti efektif dalam

penanganan PMD, pasien dengan PMD seringkali tidak respon terhadap monoterapi dan

membutuhkan kombinasi pengobatan antidepresan dan antipsikotik. Makanya disini saya

memberikan kombinasi anti depresan.

Pada penggunaan haloperidol harus dipertimbangkan adanya efek EPS makanya

harus diberikan anti dotumnya.

11