7/23/2019 Status OSLER Kulit Kelamin Pendidikan Klinik FK UII

1/5

UNIVERSITASISLAMINDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN

ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Tanda Tangan

NIM

Tanggal Ujian

Rumah akit

!elom"ang #eriode

A. IDENTITAS

Nama #aien $ %%%%%%%%%% L & # Nama Dokter Muda $ %%%%'''''''''''''

Umur $ %%%%%%%%%% NIM $ %%%%'''''''''''''

Alamat $ %%%%%%%%%%%%

#ekerjaan $ %%%%%%%%%%%%

Agama $ %%%%%%%%%%%%

B. ANAMNESIS

Di"erikan Oleh $ Tanggal $

(' Keluhan Utama$

)' Ri*a+at ,en+akit ekarang$

7/23/2019 Status OSLER Kulit Kelamin Pendidikan Klinik FK UII

2/5

-' Ri*a+at ,en+akit dahulu$

.' Ri*a+at ,en+akit keluarga$

PEMERIKSAAN FISIK

/ Statu !enerali Keadaan Umum$

7/23/2019 Status OSLER Kulit Kelamin Pendidikan Klinik FK UII

3/5

/ Statu Dermatologi 0 Venereologi$

7/23/2019 Status OSLER Kulit Kelamin Pendidikan Klinik FK UII

4/5

DIAGNOSIS BANDING:

(')'-'

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

('

DIAGNOSIS :

TERAPI :

SARAN :

7/23/2019 Status OSLER Kulit Kelamin Pendidikan Klinik FK UII

5/5

PROGNOSIS :

EDUKASI $