status obstetri (kosong)rian

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa: Sufrianus Brian Rantesalu

NIM: 102010231

Dr. Pembimbing: dr. Irene Maria Elena Sp.OG

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien: Ny. RA

Umur: 23 tahun

Jenis : Perempuan

Status perkawinan: Menikah

Pekerjaan: Wiraswasta

Pendidikan: Mahasiswi

Agama: Islam

Alamat: Kedung Halang, Bogor

G(1)P(1)A(0)

Tanggal masuk: 30 September 2014

ANAMNESIS

Auto/alloanamnesis, tanggal 30 September 2014 jam 11.30 WIB

Keluhan utama: Tidak haid setelah kelahiran pertama

Keluhan tambahan: Kedua mata OS minus 12 dan silinder 2 sebelum hamil yaitu pada pertengahan tahun 2010. Setelah melahirkan pada tahun 2011, kedua mata OS bertambah minus 14 tetapi silinder tetap.

Riwayat Penyakit Sekarang:

OS datang ke poli Obgyn dengan keluhan tidak haid setelah beberapa minggu kelahiran pertama. OS melahirkan anak pertamanya pada bulan Juni 2011. Kelahiran anak pertama dilakukan secara operasi cesar. Keluhan yang dirasakan pasien bertahan sampai dengan tahun 2014.

Sebelum datang ke poli Obgyn RS FMC, OS sudah pernah berobat ke dokter spesialis kandungan lain pada awal tahun 2014 dengan keluhan yang sama. Dokter spesialis kandungan tersebut memberikan terapi hormon. Ketika diberikan terapi hormon, ada beberapa perubahan yang dialami OS salah satunya OS bisa haid akan tetapi darah yang dihasilkan hanya berupa flek kecoklatan. Banyaknya flek hanya sekitar 3 tetes. Siklus haidnya pun tidak teratur. Riwayat pemakaian pembalut hanya 1 buah saja. Keluhan tersebut terjadi sampai bulan September. Oleh karena itu, OS memutuskan untuk tidak memakai pembalut lagi pada bulan Juni 2014.

Keluhan mual muntah disangkal. Berat badan OS semakin menurun setelah kelahiran dan menetap di angka 40. Nyeri perut bagian bawah tidak dirasakan pasien. OS mempunyai riwayat mata minus pada kedua mata sebesar 12 dan silinder 2 sebelum melahirkan anak pertama. Ketika melahirkan anak pertama, minus kedua mata OS bertambah menjadi 14 dengan silinder tetap sama.

Penyakit Dahulu

(-) Cacar(-) Malaria(-) Batu Ginjal / Sal. Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri(-) Hepatitis(-) Batuk rejan

(-) Tifus abdominalis (-) Wasir(-) Campak

(-) Diabetes (-) Sifilis(-) Alergi

(-) Tonsilitis(-) Gonore(-) Tumor

(+) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh (-) Demam rematik akut (-) Ulkus ventrikuli(-) Perdarahan otak (-) Pneumonia

(-) Ulkus duodeni(-) Psikosis (-) Gastritis

(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu empedu

Lain-lain : (+) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Ayah

58

Laki-Laki

Sehat

Ibu

55

Perempuan

Sehat

Saudara

28

Perempuan

Sehat

Anak-anak

3

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

HIV

Hepatitis B

Hepatitis C

Hipertensi

Cacat bawaan

Lain-lain

ANAMNESIS SISTEMKulit

(-) Bisul(-) Rambut(-) Keringat malam

(-) Kuku(-) Kuning / Ikterus(-) Sianosis

( ) Lain-lain

Katanemia

(-) Leukore(+) Perdarahan( ) Lain-lain

Haid

Haid terakhir 15 September 2014. Haid dalam jumlah sedikit dan terjadi kurang lebih tiap 3 hari

Haid tidak teratur dan tidak nyeri

Menarche : 12 tahun

Taksiran partus : -

Kehamilan

Kehamilan -

Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada

Abortus : (0) kali; pada umur kehamilan..........; dikuret/tidak (-)

Lain-lain

PersalinanPersalinan ke I : normal/SC, sebab (SC, normal sampai pembukaan 10. Oleh karena kepala tidak keluar maka dilakukan tindakan SC)

Persalinan ke II : normal/SC, sebab (-)

Persalinan ke III : normal/SC, sebab (-)

Kontrasepsi

(-) Pil KB(-) Suntikan(-) Susuk KB

(-) IUD( ) Lain-lain

Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria(-) Kencing nanah

(-) Stranguria(-) Kolik

(-) Poliuria(-) Oliguria

(-) Polakisuria(-) Anuria

(-) Hematuria(-) Retensi urin

(-) Kencing batu(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)Ekstremitas

(-) Bengkak(-) Deformitas(-) Nyeri

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg): 45 kg

Berat tertinggi (Kg) : 60 kg

Berat badan sekarang (Kg): 42 kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) Tetap( ) Turun( ) Naik

Kesulitan

Keuangan: Tidak ada

Pekerjaan: Tidak ada

Keluarga: Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan: 42 kg

Tekanan darah: 90/70 mmHg

Nadi : 78x/menit

Suhu : 36,5oC

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 16x/menit thorako-abdominal

Keadaan Gizi : kurang

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : tiada

Edema umum : tiada

Habitus : asthenikus

Cara berjalan : normal

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku: tenang

Alam perasaan: biasa

Proses pikir : wajar

Kulit

Warna :kuning langsatEffloresensi: tiada

Jaringan parut: (-)Pigmentasi: chloasma (-)

Pertumbuhan rambut: tidak terlihat Pembuluh darah: tidak tampak menonjol

Suhu raba : sama dengan sekitarLembab / kering: lembab

Keringat: Umum (-)Turgor: masih baik

Setempat (-)Ikterus: tiada

Lapisan lemak : bersifat merataEdema: tiada

Lain-lain: (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula: tidak teraba membesarLeher: tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesarKetiak: tidak teraba membesar

Lipat paha: tidak teraba membesar

Dada

Bentuk : simetris

Pembuluh darah: tidak tampak

Buah dada: simetris

tidak ditemukan benjolan, sikatrik, lesi, peau dorange

Paru-paru

Pemeriksaan

Depan

Belakang

Inspeksi

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis


Kanan



Palpasi

Kiri

Sela iga normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris


Kanan



Perkusi

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru


Kanan



Auskultasi

Kiri

suara napas vesikuler

tidak ada wheezing

tidak ada ronchi basah kasar


tidak ada wheezing

tidak ada ronchi basah kasar

Kanan


tidak ada wheezing

tidak ada ronchi


tidak ada ronchi

tidak ada wheezing

Jantung

Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi

Palpasi

Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga IV

Perkusi

Redup

Batas kanan : linea sternalis dextra sela iga IV

Batas kiri : linea axillaris anterior sinistra sela iga IV

Batas atas : linea sternalis sinistra sela iga II

Batas bawah: linea midclavicula sinistra sela iga VI

Batas pinggang jantung : linea parasternalis sinistra sela iga IV

Auskultasi

BJ I-II murni, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Perut

Inspeksi : perut tampak mendatar, striae gravidarum (-), bekas operasi (-)

Palpasi : Hepar, lien tidak membesar, balotement (-), bimanual (-)

Auskultasi : Normoperistaltik, 6x/menit

Genitalia

In spekulo : Vulva tidak ada lesi, distribusi rambut kemaluan merata, tidak ada bekas garukan, rugae (+), varicocele (-), rectocele (-), kista bartholin (-), serviks terdapat jaringan rapuh (-).

Colok vagina :

Tidak dilakukan

Tungkai dan kaki

Luka

Varises

Edema

Lain-lain

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG abdomen : - Dalam batas normal, uterus tampak scar SC

Ginekologi: uterus tampak retrofleksi, ukuran 4x3cm kesan mengecil, endometrial line (+), mioma uteri (+), neoplasma (neoplasma ovarium kistik)

RESUME

Anamnesis :

Seorang wanita datang dengan keluhan tidak haid setelah kelahiran pertama pada bulan Juni 2011. OS pernah diterapi hormon dengan dokter spesialis kandungan lain, perubahan yang terjadi adalah OS bisa haid kembali tetapi hanya berupa flek yang jumlah tidak lebih dari 2 tetes berwarna kecoklatan. Semenjak haid muncul kembali OS masih sering menggunakan pembalut 1 buah sehari. Akan tetapi pada bulan Juni 2014 OS memutuskan untuk tidak menggunakan pembalut lagi. OS mempunyai riwayat mata minus pada kedua matanya sebesar 12 dan silinder sebesar 2 sebelum kehamilan. Setelah kehamilan, minus bertambah pada kedua mata OS menjadi 14 tetapi silinder tetap pada kedua mata.

Pemeriksaan Fisik :

Berat badan OS setelah melahirkan anak pertama menjadi turun dan bertahan di angka 42 kg. TD OS 90/70 mmHg.

Pemeriksaan Penunjang :

Pengukuran kadar hormon hipofisis (TSH, ACTH, FSH, LH, GH, dan PRL)

Pengukuran sekresi organ target (tiroid dan adrenal, serta hormone seks)

Tes dinamis fungsi hipotalamus hipofisis

a. tes Synachten

b. tes stimulasi TRH

c. tes metriapon

d. tes LH- releasing hormone

e. tes hipoglikemi insulin

USG

CT SCAN

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : Sindrom Sheehan

Dasar diagnosis :

Pasien tidak haid setelah melahirkan anak pertama. Pasien juga mempunyai riwayat perdarahan yang banyak pada saat melahirkan. Berat badan pasien juga menurun setelah melahirkan. Pada pasien diukur tekanan darah, didapatkan hasil tekanan darah yang rendah

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Diagnosis differensial : Sindrom Asherman

Dasar diagnosis differensial :

Gejala pada sindrom Asherman yaitu tidak adanya haid. Dicurigai tidak adanya haid akibat dari jaringan parut yang timbul saat tindakan pembedahan. Tidak menutup kemungkinan gejala tersebut akibat karena adanya infeksi di rahim

Diagnosis differensial: Plasenta Previa

Dasar diagnosis differensial:

Plasenta previa disertai perdarahan tanpa rasa nyeri dan biasanya terdeteksi dengan ultrasonografi. Akibat dari perdarahan yang banyak bisa menyebabkan beberapa organ terganggu fungsinya, seperti kelenjar Hipofisis. Apabila kelenjar hipofisis terganggu, pensekresian hormon juga terganggu. Salah satu hormon yang terganggu adalah hormon yang mengatur haid seorang wanita. Oleh sebab itu, wanita akan mengeluh tidak haid.

RENCANA PENGELOLAAN :

Hipofisis diangkat jika ada gejala penekanan, khususnya berupa hilangnya penglihatan, kecuali terdapat prolaktinoma

Terapi estrogen-progesteron siklik pada wanita

Levotiroksin 0,1-0,2mg/ hari

Hidrokortison 20 mg di pagi hari dan 10 mg di malam hari

EDUKASI PASIEN :

Meminta pasien untuk meningkatkan berat badan

Meminta pasien untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

Olahraga teratur

Tidak boleh melakukan aktivitas berat

Berpikir tenang apabila sedang mengalami masalah (tidak boleh stress)

PROGNOSIS :

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad malam

Ad sanationam : ad bonam

[Type text]Page 1

status obstetri (kosong)rian

Documents