status mata
DESCRIPTION
status mataTRANSCRIPT
STATUS ILMU PENYAKIT MATANama
: Maria Tarry MiraniNIM
: 0961050174Tanggal
: 30 Agustus 2014
Penguji
: Prof. DR. dr. H.H.B. Mailangkay, Sp.M(K)I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. IJenis Kelamin
: PerempuanUsia
: 50 tahun
Pekerjaan
: Jualan sayurAgama
: IslamAlamat
: Ilen Progo, YogyakartaII. ANAMNESIS
Keluhan UtamaMata kanan merah Keluhan Tambahan
Mata kanan sering berair, seperti ada yang mengganjal di mata kanan dan silau.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan ke poli mata RS MATA DR. YAP keluhan mata kanan merah sejak 5 hari yang lalu. Keluhan muncul secara tiba-tiba dan terjadi terus-menerus sepanjang hari. Keluhan tidak disertai rasa nyeri, rasa gatal ataupun perih. Pasien sudah berobat ke dokter dan diberikan obat tetes mata sejak 2 hari tang lalu namun keluhan pasien tidak berkurang. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah sering keluar air mata, silau dan terasa seperti ada yang mengganjal di mata kanan. Pasien menyangkal adanya keluhan penglihatan menjadi kabur, mata sakit, mata gatal, mata perih dan keluarnya sekret .
Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan seperti di atas sebelumnya. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat trauma mata disangkal. Riwayat asma disangkal. Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap obat, makanan, debu, dan lain-lain.Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien.III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum
: BaikKesadaran
: Komposmentis
IV. STATUS OPHTALMOLOGI
A.PEMERIKSAAN UMUMParameterODOS
Keadaan sekitar mataTenangTenang
Keadaan umum mataTampak hiperemisTenang
Kedudukan bola mataSimetrisSimetris
Gerakan bola mataKe segala arahKe segala arah
B. PEMERIKSAAN SISTEMIKParameterODOS
Asies visus6/126/10
Super siliaNormalNormal
SiliaNormal, Madarosis (-), Trikhiasis (-)Normal, Madarosis (-), Trikhiasis (-)
Palpebra superior / inferiorEdema (-), Kemerahan (-), Ektropion (-), Entropion (-), Ulkus (-), Krusta (-)Edema (-), Kemerahan (-), Ektropion (-), Entropion (-), Ulkus (-), Krusta (-)
Margo palpebra superior /inferiorEktropion (-), entropion (-), krusta (-)Ektropion (-), entropion (-), krusta (-)
Konjungtiva tarsalis superior/ inferior
Hiperemis (+), Papil (-)Hiperemis (-), Papil (-)
Konjungtiva forniks superior/ inferior Hiperemis (+),folikel (-), papil(-),sikatriks(-),tumor (-)Hiperemis (-),folikel (-), papil(-),sikatriks(-),tumor (-)
Konjungtiva bulbiInjeksi siliar (+), pterigium(-), pingekuela (-)Injeksi siliar (-), pterigium(-), pingekuela (-)
Kornea Kejernihan
Infiltrat
Ulkus
Sikatriks
NeovaskularisasiJernih
Negatif
Negatif
Negatif
NegatifJernih
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
SkleraPerdarahan (-), sikatriks (-)Perdarahan (-), sikatriks (-)
Bilik Mata Depan (Camera Oculi Anterior)Dangkal, flare (+), hipopion(-), hifema (-) Dalam, hipopion(-), hifema (-)
IrisWarna cokelat, sinekia (+), pigmen (+)Warna cokelat, sinekia (-)
PupilBulat, di tengah, isokor, reflex cahaya langsung (-), reflex cahaya tidak langsung (-)Bulat, di tengah, isokor, reflex cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+)
Lensa Kejernihan Kekeruhan Tes Bayangan Jernih
NegatifNegatifJernih
NegatifNegatif
TonometriTidak dilakukanTidak dilakukan
V. RESUME
Pasien perempuan usia 50 tahun datang ke poliklinik mata RS MATA DR. YAP dengan keluhan mata kanan merah yang dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mata kanan sering keluar air mata, terasa seperti ada yang mengganjal di mata kanan dan silau. Pasien sudah ke dokter dan diberi obat tetes mata namun keluhan pasien tidak berkurang. Pasien belum pernah mengeluh keluhan seperti diatas. Di keluarga pasien tidak ada yang mengeluh keluhan seperti diatas sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :PEMERIKSAAN SISTEMIKODOS
Asies visus sebelum koreksi6/126/10
Konjungtiva tarsalis superior/ inferiorHiperemis (+), Papil (-)Hiperemis (-), Papil (-)
Konjungtiva forniks superior/ inferior Hiperemis (+),folikel (-), papil(-),sikatriks(-),tumor (-)Hiperemis (-),folikel (-), papil(-),sikatriks(-),tumor (-)
Konjungtiva bulbiInjeksi siliar (+), pterigium(-), pingekuela (-)Injeksi siliar (-), pterigium(-), pingekuela (-)
Bilik Mata Depan (Camera Oculi Anterior)Dangkal, flare (+), hipopion(-), hifema (-) Dalam, hipopion(-), hifema (-)
IrisWarna cokelat, sinekia (+), pigmen (+)Warna cokelat, sinekia (-)
PupilBulat, di tengah, isokor, reflex cahaya langsung (-), reflex cahaya tidak langsung (-)Bulat, di tengah, isokor, reflex cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+)
VI. DIAGNOSIS KLINIKUveitis anterior ODVII. DIAGNOSIS BANDING
Keratitis Akut Glaukoma Akut VIII. PENGOBATAN / TINDAKAN
Midriatikum: sulfas Atropin 1% Steroid lokal: Prednison Acetate 0,12% Antibiotik
: Ciprofloxacin 2x500 mgIX. PEMERIKSAAN ANJURAN
OftalmoskopX. PROGNOSIS
ODOS
Ad vitamAd bonamAd bonam
Ad sanationumDubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad fungsionumDubia ad bonamDubia ad bonam
XI. KOMPLIKASI
Glaukoma sekunder3