Nama:

Nim:

KONFIDENSIAL

RAHASIA

MR:

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

PSPD UNIVERSITAS ABDURRAB

RSUD BANGKINANG

Nama pasien: Abu samaJenis kelamin: Laki-lakiUmur

: 67 tahunAlamat

: Ridan PermaiDATA DASAR

Nama lengkap:No. rekam medis

1. Data identitas lengkap harap ditanyakan ulang dengan melihat lembar identitas rawat jalan

ANAMNESIS (Auto/Allo, Hubungan)

KELUHAN UTAMA

Muntah darah dan BAB hitam sejak 3 hari yang laluRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (secara kronologis, keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)

PBMRS via IGD dengan keluhan muntah darah ( berwarna hitam ), dan BAB hitam sejak 3 (tiga) hari yang lalu. Sebelum pasien mengalami hal tersebut pasien merasa pusing.Pasien mempunyai riwayat merokok sejak kecil usia 10 tahun,satu tahun belakangan ini kebiasan merokok telah dihentikan.selain rokok pasien juga sering mengkonsumsi kopi setiap harinya, pasien menghabiskan 3 gelas kopi. 1 gelas kopi dihabiskan dipagi hari sebelum berangkat bekerja, 1gelas setelah selesai bekerja disiang harinya, dan selanjutnya yang 1 gelas berikutnya pada malam hari sekitar pukul 19:30 20:00 wib

Pasien bekerja sehari-hari dikebun miliknya sendiri, dimulai pukul 10:00 wib. Sebelum berangkat bekerja pasien tidak pernah sarapan pagi. Pasien merasa kenyang hanya dengan menghabiskan segelas kopi panas.

Jadwal makan pasien tidak teratur Makan pagi hanya segelas kopi

Makan siang sekitar jam 14:00 wib

Makan malam sekitar jam 20:30 atau 1 jam sebelum tidur

Pasien juga jarang mengkonsumsi sayur sayuran jika makan, pasien lebih suka makan-makanan yang bersantan ( gulai, rendang), gorengan sambal yang berminyak.Pasien juga menderita hipertensi. Tensi yang paling tinggi yang pernah diingat yaitu 190/90 mmHg.

Satu bulan yang lalu pasien pernah berobat dipekanbaru (RS.Arifin Ahmad) dan dirawat selama 1 minggu karna keluhan mual muntah.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (tanggal/tahun)

Riwayat hipertensi, (+) pasien mengetahui hipertensi setelah berobat dpekanbaru rs Arifin ahmad 1 tahun yang lalu. Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat maag sejak 2 tahun Riwayat diabetes mellitus tidak pernah periksa kadar gula darah Riwayat asma tidak ada

Riwayat tb paru tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA (penyakit turunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan) Riwayat hipertensi negatif Riwayat penyakit jantung negatif Riwayat maag ada negatif Riwayat diabetes mellitus negatif Riwayat asma negatif Riwayat tb paru negatifRIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN (termasuk riwayat perkawinan, obstetric, imunisasi, tumbuh kembang)

Pekerjaan : pasien seorang pemborong di sebuah proyekKebiasaan : pasien mempunyai kebiasaan minum kopi, merokokEkonomi : menengahKejiwaan : tidak ada gangguan

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM:

Kesadaran: Composmentis

Keadaan umum: Sedang

Tekanan darah: 140/80 mmHg

Keadaan gizi

: KurangNadi

: 92 X/menit

Tinggi badan

: 165 cm Suhu

: 36,5oC

Berat badan

: 50 kgPernafasan: 24 X/mnt

PEMERIKSAAN FISIK:

1. Kepala

a. Mata

Terdapat kerusakan pada mata sebelah kiri

Konjungtiva tidak anemis

Sclera tidak ikterik

Pupil bulat

Isokor

b. Hidung

Tidak ada deviasi septum nasi

c. Telinga

Telinga normal, tidak ada penurunan pendengaran

d. Mulut

Mulut tidak sianosis dan bibir tidak kering

e. Leher

Tidak ada nyeri

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Tidak ada spasme otot leher

JVP 5+3 cm H2O

2. Thorax

a. Paru-paru

Inspeksi: Simetris kanan dan kiri

Palpasi

: Fokal fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi: Bronkovesikuler, rhonki basah (+), wheezing (-)

3. Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di RIC 5 linea axilaris anterior

Perkusi: Batas atas: RIC II

Batas kanan: 3 jari kelateral linea parasternalis dextra

Batas kiri: Linea axillaris anterior

Batas bawah: RIC VI

Auskultasi: bunyi jantung reguler, irama teratur, gallop (-), murmur pansistolik (+) derajat 5

4. Abdomen

Inspeksi: bentuk perut datar, scar (-), distensi (-)

Auskultasi: bising usus normal Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak membesar

Perkusi: timpani di 4 kuadran

5. Ekstremitas

Superior: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), kelemahan (-/-)

Inferior: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), kelemahan (-/-)PEMERIKSAAN PENUNJANG:1. Darah rutin

Hb

: 12,4

Lekosit

: 8,5

Hematokrit

: 35,6

Trombosit

: 167

GDS

: 96

2. EKG

Frekuensi

: 100X/menit

Irama

: Sinus

Gelombang P

: 0,2

Aksis

: Lead 1 (+), aVF (+) = aksis normal

Interval PR

: 0,2

Kompleks QRS: 0,08

Segmen ST

: Depresi di aVF

Gelombang T

: Inverted di aVL

3. Rontgen Kelngkapan identitas hanya ada nama dan tanggal pembuatan rontgen Tidak ada kesalah dalam penetuan marker

Proyeksi rontgen AP

Sudut costofrenikus lancip

Foto kurang jelas atau lunak

Tidak terjadi overlapping scapula

Tidak ada artefak

Tidak simetris

CTR = 67%

Pinggang jantung tidak ada

RESUME / KESIMPULAN SEMENTARA:

Tn.M sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, sesak hilang timbul, sering pada malam hari. Pasein juga mengeluhkan nyeri dada, nyeri dada menjalar kepunggung dan langan sebelah kiri. Pasien seorang perokok aktif sejak tahun 1980. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak usia 22 tahun. pasien juga memiliki riwayat sakit mata lebih kurang 17 tahun yang lalu. Lebih kurang 15 tahun yang lalu pasien juga memiliki riwayat muntah darah. Lebih kurang 2 bulan yang lalu pasien masuk RS. Santa Maria, pasien dinyatakan terjadi penyumbatan pembuluh darah jantung, dan dianjurkan untuk pemasangan cincin. Pasien akhirnya dibawa ke RSUD Bangkinang dan dirawat lebih kurang 8 hari kemudian di rujuk ke RSUD Pekanbaru, di RSUD tersebut pasien dipasang alat yang dimasukkan ke lengan kanan pasien. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati lebih kurang 2 bulan ini, pasein memiliki kebiasaan suka minum kopi dan susah makn. Lebih kurang 1 bulan yang lalu pasien di rawat lagi di RSUD bangkinang lebih kurang 6 hari, di RSUD tersebut pasien diberi obat yang sama dengan obat yang diberikan oleh RS Santa Maria namun dosis pemberiannya lebih rendah. Lebih kurang 1 bulan ini juga pasien mengeluuhkan batuk berdahak, batuk berdahak bersifat kambuh-kambuhan.

Dikeluarga yang memiliki riwayat hipertensi adalah abang pasien, penyakit jantung (mertua) dan riwayat maag (anak pasien).

Dari pemeriksaan fisik didapatkan suara rhonki basah, lalu JVP 5+3 cmH2O, batas jantung melebihi batas normal dengan pemeriksaan rontgen thorax didapatkan CTR = 67%, serta pada auskultasi jantung didapatkan suara murmur pansistolik (+) derajat 5.DAFTAR MASALAH Sesak nafas

Hipertensi

Nyeri dada

Nyeri ulu hati

Dada berdebar

Batuk berdahakPENGKAJIAN MASALAH DAN PERENCANAAN

Nama lengkap:No. rekam medis

DAFTAR MASALAH: (Berdasarkan prioritas penatalaksanaan berupa diagnosis, gejala, keluhan utama-tambahan, bio-psiko-sosial)

1. Disentri PENGKAJIAN

Analisis tiap masalah dan perencanaan penyelesaiannya Merupakan alasan memilih diagnosis points dan penambahan diagnosis banding (diagnosis diferensial) Gejala atau kelainan yang dikeluarkan lagi dari diagnosis perlu diberi landasan penyebabnya.

1. DisentriPENGKAJIAN:

PERENCANAAN:

Pemeriksaan:

Pengobatan:

Penyuluhan:

KESIMPULAN UMUM (mencerminkan pendekatan holistic dan merupakan panduan dari ringkasan rencana pemeriksaan bertahap dan pengelolaan jangka panjang. Tujuan perawatan dijelaskan disini dan prognosis)

(..)

NIM:

CATATAN PERKEMBANGAN PENYAKIT / FOLLOW UP

Hari:

tanggal:

jam:Subjectif:

Objectif:

Vital sign: KU

Kesadaran:

TD: mmHg

Nadi: X/mnt

Pernafasan: X/mnt

Suhu: oC

ANALISIS/ DAFTAR MASALAH

PERENCANAAN