status glaukoma ots

8/10/2019 Status Glaukoma Ots

1/8

1

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Ottiara Febriannisa Akbariah

NIM : 0961050148

Tanggal Pemeriksaan : 06 November 2014

Penguji : Prof. DR. dr. H. H. B. Mailangkay, Sp.M(K)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 58 Tahun

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Agama : Islam

Alamat : Jl. Putri Sima XIII/ 4 No. 4, Tangerang

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Mata kanan tidak bisa melihat apapun dan penurunan lapangan

pandang pada mata sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu

Keluhan tambahan : Mata kanan terasa nyeri


2/8

2

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata RS UKI dengan keluhan mata kanan tidak bisa

melihat apapun dan penurunan lapangan pandang pada mata sebelah kiri sejak 2 tahun

yang lalu. Keluhan tersebut timbul muncul secara perlahan-lahan dan semakin

mengganggu aktivitas pasien. Awalnya mata kanan dan kiri pasien masih bisa digunakan

untuk melihat, hanya saja pasien sering mengeluh pandangannya kabur dan lapangan

pandangnya semakin sempit sampai pada akhirnya mata kanan pasien tidak bisa melihat

apapun sehingga pasien hanya menggunakan mata kirinya. Jika pasien ingin membaca

atau melihat, pasien sering mendekatkan objek ke mata kirinya dan terkadang pasien

sering meraba-raba benda disekitarnya jika pasien ingin berjalan. Keluhan ini sudah

pasien bawa ke dokter dan oleh dokter diberikan tetes mata, namun keluhan tersebut tidak

berkurang dan semakin bertambah berat.

Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluh pada mata kanannya terasa nyeri.

Mata merah (-), mata berair (-), mata terasa gatal (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti di atas sebelumnya. Pasien sudah

di diagnosa terkena glaukoma sejak 8 tahun yang lalu. Riwayat Trabekulektomi pada

tahun 2012 dan operasi katarak pada tahun 2013. Riwayat hipertensi tak terkontrol sejak

15 tahun.

Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat trauma mata disangkal. Riwayat

alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.


3/8

3

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Kompos mentis

IV. STATUS OPHTALMOLOGI

A. PEMERIKSAAN UMUM

Parameter OD OS

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan umum mata Tenang Tenang

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Sulit Dinilai Ke segala arah

Lapangan Pandang - Terbatas

B. PEMERIKSAAN SISTEMIK

Parameter OD OS

Asies Visus Tidak Dapat Melihat Cahaya 6/40

Koreksi Tidak Dapat Dikoreksi Tidak Dapat Dikoreksi

Super Silia Normal Normal

Silia Normal, Madarosis (-),

Trikhiasis (-)

Normal, Madarosis (-),

Trikhiasis (-)


4/8

4

Palpebra Superior / Inferior Edema (-), Kemerahan (-),

Ektropion (-), Entropion (-),

Ulkus (-), Krusta (-)

Edema (+), Kemerahan (+),

Ektropion (-), Entropion (-),

Ulkus (-), Krusta (-)

Konjungtiva Tarsalis Superior/

Inferior

Hiperemis (-), Papil (-),

Sikatrik (-)

Hiperemis (-), Papil (-),

Sikatrik (-)

Konjungtiva Forniks Superior/

Inferior

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konjungtiva Bulbi Injeksi Konjungtiva (-),

Injeksi Siliar (-), Sekret (-),

Sikatrik (-)

Injeksi Konjungtiva (-),


Sikatrik (+) pada lateral mata

Kornea

Kejernihan

Infiltrat

Ulkus

Sikatriks

Neovaskularisasi

Arkus Senilis

Sedikit Keruh

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Positif

Jernih

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Positif

Sklera Warna Putih, Ikterik (-) Warna Putih, Ikterik (-)

Bilik Mata Depan

(Camera Oculi Anterior)

Dangkal Dalam

Iris Warna Cokelat, Radier Warna Cokelat, Radier


5/8

5

Pupil

Bulat, Di Tengah, Isokor

3mm, Refleks Cahaya

Langsung (-), Refleks

Cahaya Tidak Langsung (-)


3mm, Refleks Cahaya

Langsung (+), Refleks Cahaya

Tidak Langsung (+)

Lensa

Kejernihan

Tes Bayangan

Jernih

Negatif

Pseudofokus

-

Tonometri 40 16

V. RESUME

Pasien laki-laki usia 58 tahun datang ke poliklinik mata RS UKI dengan keluhan

mata kanan tidak bisa melihat apapun dan penurunan lapangan pandang pada mata

sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan tersebut timbul muncul secara perlahan-

lahan dan semakin mengganggu aktivitas pasien. Awalnya mata kanan dan kiri pasienmasih bisa digunakan untuk melihat, hanya saja pasien sering mengeluh pandangannya

kabur dan lapangan pandangnya semakin sempit sampai pada akhirnya mata kanan

pasien tidak bisa melihat apapun sehingga pasien hanya menggunakan mata kirinya. Jika

pasien ingin membaca atau melihat, pasien sering mendekatkan objek ke mata kirinya

dan ketika pasien ingin berjalan, pasien sering meraba-raba benda disekitarnya. Pasien

sudah pernah berobat ke dokter dan diberi tetes mata oleh dokter, namun keluhan tersebut

tidak berkurang dan bertambah parah. Pasien juga mengeluh nyeri pada mata kanannya.

Pasien telah di diagnosa terkena glaukoma sejak 8 tahun yang lalu. Riwayat

trabekulektomi pada tahun 2012 dan operasi katarak 2013. Pasien juga mempunyai

penyakit hipertensi yang tak terkontrol sejak 15 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan :


6/8

6

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

PEMERIKSAAN UMUM

Parameter OD OS

Gerakan bola mata Sulit Dinilai Ke segala arah

Lapangan Pandang - Terbatas

PEMERIKSAAN SISTEMIK

Parameter OD OS

Asies Visus Tidak Dapat Melihat Cahaya 6/40

Koreksi Tidak Dapat Dikoreksi Tidak Dapat Dikoreksi

Konjungtiva Bulbi Injeksi Konjungtiva (-),


Sikatrik (-)

Injeksi Konjungtiva (-),


Sikatrik (+) pada lateral mata

Kornea

Kejernihan

Arkus Senilis

Sedikit Keruh

Positif

Jernih

Positif

Bilik Mata Depan

(Camera Oculi Anterior)

Damgkal Dalam

Iris Warna Cokelat, Radier Warna Cokelat, Radier


7/8

7

Pupil


3mm, Refleks Cahaya

Langsung (-), Refleks

Cahaya Tidak Langsung (-)


3mm, Refleks Cahaya

Langsung (+), Refleks Cahaya

Tidak Langsung (+)

Lensa

Kejernihan

Tes Bayangan

Jernih

Negatif

Pseudofokus

-

Tonometri 40 16

VI. DIAGNOSIS KLINIK

OD: Glaukoma Absolut

OS: Glaukoma Primer Sudut Terbuka

VII. DIAGNOSIS BANDING

OS: Glaukoma Tekanan Normal

Glaukoma Sekunder Sudut Terbuka

VIII.

PENGOBATAN / TINDAKAN

Edukasi

Mengontol hipertensi dengan rutin memeriksa tekanan darah


8/8

8

Mengontrol mata rutin setiap 3 bulan sekali

Menjadwalkan trabekulektomi pada mata sebelah kanan

Medikamentosa

Beta Adrenergik antagonis untuk mata kanan dan kiri

Analog Prostaglandin untuk mata kanan.

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Perimetri

Oftalmoskopi

Gonioskopi

X. PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam Bonam Bonam

Ad sanationum Malam Dubia Ad Malam

Ad fungsionum Malam Dubia Ad Malam

XI.

KOMPLIKASI

OS: Kerusakan Nervus Optik

status glaukoma ots

Documents