STATUS RAWAT INAP ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT RAJAWALI / FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

BANDUNG

Nama penderita : Tn. Emit Ruangan : Rafei bed 5 No. RM :

Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 55 tahun Agama : Islam

Jabatan /pekerjaan : Bangsa : Indonesia

Nama & alamat keluarga : Ny Jejeh. Jl. Babakan Cianjur no 35

Dikirim oleh : IGD Tgl. Dirawat : 23-4-2013

Tgl. Diperiksa (Co-ass) : 24 April 2013

Diagnosa/diagnosa kerja

Dokter : DM tak terkontrol

Co-Ass : DM dengan neuropati dan retinopati

ANAMNESA (Autoanamnesa dan heteroanamnesa)

KELUHAN UTAMA : penglihatan semakin lama semakin berkurang sejak 6 bulan

SMRS

Anamnesa

OS mengeluh penglihatan mata sebelah kiri berkurang 6 bulan SMRS. Keluhan disadari

ketika tidak sengaja os menutup mata sebelah kanan, dan ternyata penglihatan mata sebelah

kiri buram. Sekitar 4 bulan SMRS, mata sebelah kanan juga berkurang, diketahui ketika Os

sengaja mengecek penglihatannya yang semakin berkurang dengan menutup mata secara

bergantian. Ternyata mata kanan Os juga buram. Semakin lama penglihatan OS semakin

buram. 3 bulan SMRS kaki kiri dan kanan serta jari tangan kanan OS kesemutan. Kesemutan

terjadi ketika Os sedang dalam posisi diam dan terjadi sekitar 1-2 kali setiap hari, hanya

sebentar. Tambah lama kesemutan tambah sering dan berlangsung lama setiap terjadinya. 1

minggu SMRS, Os mengeluh sering BAK terutama pada malam hari, hingga bisa sampai 3-4

kali dalam semalam. BAK tidak nyeri, maupun tidak tampias. BAB lancar dan normal, tidak

cair. Os tidak sering merasa lapar namun merasa sering haus.

Os memiliki riwayat DM, yang diketahui dan mulai diobati sejak 2 tahun SMRS. Os rutin

mengkonsumsi Glibenklamid 5mg 1x1 per hari dan Metformin 850mg 3x1 per hari. Namun 3

bulan terakhir, OS mulai tidak rutin menggunakan obatnya. Os tidak mempunyai riwayat

asam urat. OS juga tidak mempunyai riwayat kencing manis.

STATUS PRESENT

KESAN UMUM

a. Keadaan Umum

Kesan Sakitnya : tidak tampak sakit

Kesadarannya : GCS 15

Pergerakan : dalam batas normal

Keadaan gizi : baik

Tinggi badan : 168 cm

Gizi kulit : baik

Tidur : cukup

Watak : baik

Umur yang ditaksir : 50 tahun

Bentuk badan : astenicus

Berat badan : 60kg

Gizi otot : baik

Kulit : sawo matang

b. Keadaan Sirkulasi

Suhu :

Tekanan darah kanan : 140/80 mm/Hg kiri : 140/80 mm/Hg

Nadi kanan : 88 kali/menit kiri : 88 kali/menit

Sianose : tidak ada

c. Keadaan Pernafasan

Tipe : abdominothoracal

Frekwensi : 24 kali/menit

Corak :

Hawa / bau nafas : biasa

Bunyi nafas : tidak ada suara napas tambahan

PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala

1. Tengkorak

- Inspeksi : normochepal

- Palpasi : tidak ada benjolan, maupun lesi

2. Muka

- Inspeksi : simetris

- Palpasi : tidak ada nyeri pada sinus

3. Mata

- Letak : simetris

- Kelopak mata : normal

- Kornea : jernih

- Pupil : isokor, bulat, diameter sekitar 2-3 mm

- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan

- Refleks kornea : tidak dilakukan

- Sklera :

- Ikterik : tidak ada

- Pergerakan : tidak dilakukan

- Konjungtiva :

- Anemis : tidak anemis

- Iris : tidak dilakukan

- Reaksi cahaya : D : positif ID : positif

- Visus : tidak dilakukan, tetapi pada penglihatan dapat terasa

buram, kurang mampu melihat dalam jarak sekitar 3m

- Funduskopi : tidak dilakukan

4. Telinga

- Inspeksi : liang telinga kiri kanan lapang, tidak ada fistula

- Pendengaran : baik/baik

5. Hidung

- Inspeksi : tidak ada deviasi septum

- Sumbatan : tidak ada

- Ingus : tidak ada

- Bentuk : septum letak ditengah, simetris kiri dan kanan

6. Bibir

- Sianosis : tidak ada

- Kheilitis : tidak ada

- Stomatitis anggularis : tidak ada

- Rhagaden : tidak ada

- Perleche : tidak ada

7. gigi dan gusi : 87X54321 1234567X X= Tanggal

XX654321 1234567X O= Bolong

- Hypertropi gusi : tidak ada

- Perdarahan Gusi : tidak ada

8. Lidah

- Sianosis : tidak ada

- Besar : dalam batas normal

- Pergerakan : dalam batas normal

- Bentuk : dalam batas normal

- Permukaan : , papil atrofi : tidak ada

9. Rongga mulut

Selaput lendir

- Hiperemis : tidak ada

- Lichen : tidak ada

- Aphtea : tidak ada

- Bercak : tidak ada

10. Rongga leher

- Selaput lendir : licin

- Dinding belakang pharinx : tidak hiperemis

- Tonsil : T1/T1 normal

b. Leher

Inspeksi

- gld.tiroid : tidak ada pembesaran

- Pembesaran vena : tidak ada

- Pulsasi vena leher : tidak teraba

- Tekanan vena : 5-2

Palpasi

- Trachea : letak ditengah

- Gld.tiroid : tidak teraba pembesaran

- Otot leher : eutrophy

- Kel. Getah bening : tidak teraba pembesaran, tidak nyeri

- Tumor : tidak teraba tumor

- Kaku kuduk : negatif

c. Ketiak

Inspeksi

- Rambut ketiak : ada

- Tumor : tidak ada

Palpasi

- Kel.getah bening : tidak teraba pembesaran, tidak nyeri

- Tumor : tidak teraba

d. Pemeriksaan Thorax

Thorax depan

Inpeksi

- Bentuk umum : pectus pectinatum

- Sela iga : tidak terdapat retraksi, normal

- Sudut epigastrium : normal

- Diameter Frontal dan sagital : tidak dilakukan

- Pergerakan : kiri kanan simetris

- Muskulatur : euthrophy

- Kulit : sawo matang

- Tumor : tidak ada

- Ictus cordis : tidak terlihat

- Pulsasi lain : tidak ada

- Pelebaran vena : tidak ada

Palpasi

- Kulit : normotermi

- Muskulatur : euthrophy

- Mammae : tidak teraba masa

- Sela iga : tidak ada nyeri

Thorax dan paru

- Pergerakan : simetris

- Vokal fremitus : fremitus normal, simetris

Iktus cordis

- Lokalisasi : tidak teraba

- Intensitas : tidak teraba

- Pelebaran : tidak teraba

- Thrill : tidak teraba

Perkusi

Paru-paru

- Batas paru hepar : midclavicula dekstra ICS 5

- Peranjakan : 2 jari

- Suara perkusi : sonor

Jantung

- Batas atas : parasternal sinistra ICS 2- Batas kanan : 3 jari ke medial dari Axilaris anterior dextra ICS 4- Batas kiri : 2 jari ke medial dari Axilaris anterior sinistra ICS 4

Auskultasi

Paru-paru

- Suara pernafasan pokok : suara nafas vesikuler

- Suara tambahan : rhonki -/-, wheezing -/-

- Vokal resonan : normal

Jantung

- Irama : reguler

- Spliting : Bunyi jantung I : tidak ada

Bunyi jantung II : tidak ada

- Bunyi jantung tambahan : tidak ada

- Bising jantung : murmur -/-, gallop -/-

- Bising gesek jantung : tidak ada

Thorax belakang

Inspeksi

- Bentuk : normal

- Muskulatur : euthropy

- Simetrisasi : simetris

- Kulit : sawo matang

Palpasi

- Muskultar : eutrophy

- Sela iga : tidak ada retraksi, tidak ada nyeri

- Vocal fremitus : normal, simetris

Auskultasi Paru kanan Paru kiri

- Suara pernafasan : Suara napas vesikuler

- Suara tambahan : Rhonki : tidak ada

Wheezing : tidak ada

- Vocal resonan : normal

- Bunyi gesek pleural : tidak ada

e. Abdomen

Inspeksi

- Bentuk : datar

- Kulit : sawo matang

- Otot dinding perut : eutrophy

- Pergerakan waktu nafas : simetris

- Pergerakan usus : tidak ada

- Pulsasi : tidak ada

Palpasi

- Dinding perut :soepel

- Nyeri tekan lokal : +, pada regio epigastrium

- Nyeri tekan difus : tidak ada

- Nyeri lepas : tidak ada

- Defance muskuler : tidak ada

Hepar

- Teraba/tidak teraba : tidak teraba

- Besar : tidak teraba

- Kosistensi : tidak teraba

- Permukaan : tidak teraba

- Tepi : tidak teraba

- Nyeri Tekan : tidak teraba

Lien

- Pembesaran : tidak teraba

- Konsistensi : tidak teraba

- Permukaan : tidak teraba

- Insisura : tidak teraba

- Nyeri tekan : tidak ada

Ginjal

- Pembesaran : tidak ada

- Nyeri tekan : tidak ada

Perkusi

- Suara perkusi : timpani

- Dullness : tidak ditemukan

Ascites

- Shiftting dullness : negatif

- Fluid wave : tidak ada

Auskultasi

- Bising usus : + normal

- Bruit : tidak ada

- Lain-lain : -

f. CVA (Costo-vetebra angel) : -/-

g. Lipat paha

Inspeksi

- Tumor : tidak ada

- Pembesaran kelenjar : tidak ada

- Hernia : tidak ada

Palpasi

- Tumor : tidak teraba

- Perbesaran kelenjar : tidak teraba

- Pulpasi A.femoralis : teraba, lemah

- Hemia : tidak ada

Auskulasi

- A. Femoralis : tidak terdengar

h. Genitalia : tidak dilakukan

i. Sakrum : tidak dilakukan

j. Rektrum & Anus : tidak dilakukan

k. Kaki & Tangan

Inspeksi

- Kulit : normal, tidak ada sianosis

- Pergerakan : dalam batas normal

- Bentuk : normal, tidak ada deformitas

- Clubbing finger : tidak ada

- Otot-otot : euthrophy

- Palmar eritema : tidak ada

- Udema : tidak ada

- Rasa sakit : tidak ada

Palpasi

- Nyeri tekan : tidak ada

- Tumor : tidak ada

- Pitting edema : tidak ada

- Lain-lain : pada kaki kanan dan kiri tes sensitivitas dengan kertas

masih mampu merasakan sensasi sentuh dan tekan.

Sendi-sendi

Inspeksi

- Kelainan bentuk : tidak ada

- Tanda radang : tidak ada

- Kulit : dalam batas normal

- Otot sendi : eutrophy

Palpasi

- Bentuk : tidak ada deformitas, tidak panas

- Cairan dalam sendi : ada

- Nyeri tekan : tidak ada

a. Neurologik

- Reflek fisiologik-KPR : positif

- APR : positif

- Reflek patologik : tidak ada

- Rangsangan meningen : tidak ada

Pemeriksaan laboratorium

DARAH

Hb : 11,1/dl

HT : 34%

Leukosit : 8.400/ul

Hitung jenis

Baso :

Eos :

Batang :

Segmen :

Limfosit :

Monosit :

Trombosit : 350.000

LED

1 jam pertama :

2 jam pertama :

GDS : 546mg/dl

URINE

Warna :

Kekeruhan :

Bau :

BJ :1.010

Ph :5.0

Protein : +

Glukosa : +++

Uro : -

Bil : -

Keton : -

Sedimen

Epitel :1-2

Leukosit :0-1

Eritrosit :1-2

Bakteri : (-)

FECES

Warna :

Bau :

Konsistensi :

Lendir :

Darah :

Parasit :

Eritrosit :

Leukosit :

Telur parasit :

Sisa makanan :

RESUME

Anamnesa

OS datang dengan keluhan, penglihatan mata buram sejak 6 bulan SMRS. Lalu ditambah

dengan rasa kesemutan pada kaki kiri dan kanan, serta jari tangan 3 bulan SMRS. Os juga

mengeluh sering BAK pada malam hari sejak 1 minggu SMRS. Riwayat DM sejak 2 tahun

dengan pengobatan Metformin 850mg 3x1 dan Glibenklamid 1x1, namun 3 bulan terakhir

tidak teratur.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum tidak tampak sakit, TD: 140/80mmgHg, N: 88kali/menit, R: 24 kali/menit, S:

36,5°C. Penglihatan terlihat buram, ketika dicoba dari jarak 3 meter. Pada kaki dicoba tes

sensitivitas dengan kertas. Dimana pada kaki kiri dan kanan kaki masih mampu membedakan

rangsang sentuh.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

Hb:11.1g/dl, Ht: 34%, leukosit: 8.400/ul, trombosit: 350.000/ul, GDS: 546mg/dL, pada urin

didapatkan pH: 5, BJ: 1,010, Protein: +, Glukosa: +++.

DIAGNOSA KERJA :

DM tipe 2 dengan retinopati dan neuropati

Riwayat DM sejak 2 tahun, yang tidak terkontrol sekitar 3 bulan, disertai buram pada

penglihatan dan juga adanya kesemutan pada ekstremitas, tambah lama tambah hebat. Serta

BAK dengan frekuensi yang banyak sekitar 3-4 kali semalam.didukung dengan GDS:

546mg/dL serta adanya glukosa dengan nilai +++ pada urin.

Usulan pemeriksaan

Observasi GDN, periksa HbA1c, konsul ke dokter spesialis mata untuk pemeriksaan visus

dan funduskopi

PENGOBATAN

Glimepiride 4mg 1x1

Metformin 850 3x1

Nevradin E 1x1

Inj novorapid 8-0-8 sc

PROGNOSA

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam