LATAR BELAKANG

JENIS-JENIS STANDAR DALAM PRAKTIK KEDOKTERAN(Masukan untuk pembuatan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Pelayanan Kesehatan)

A. PENDAHULUAN

1. Peningkatan pelayanan merupakan upaya berkelanjutan

Upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan senantiasa dilakukan dari waktu ke waktu oleh institusi pelayanan kesehatan, yang terutama dilaksanakan oleh para pemberi pelayanan yang langsung berhadapan dengan pengguna jasa pelayanan yakni pasien (dan keluarganya). Kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran berlangsung dengan amat cepat, sehingga pemanfaatan kemajuan tersebut tidak serta merta dilakukan secara seragam dan dengan konsistensi yang nyata. Pemanfaatan kemajuan ilmu dan teknologi kesehatan yang dilakukan oleh orang per orang dengan melakukan pendekatan evidence-based medicine (dengan langkah-langkah memformulasi pertanyaan klinis, mencari evidence mutakhir, melakukan telaah kritis evidence yang sahih, penting, dan dapat diterapkan) merupakan hal yang amat baik. Namun untuk hal-hal yang mencakup keperluan banyak pasien, atau mengandung risiko tinggi, atau cenderung menggunakan sumber daya yang besar, apalagi bila terdapat variasi yang luas dalam praktik seyogianya dilakukan upaya standardisasi, yang banyak manfaatnya baik bagi pasien, keluarga, pemberi jasa pelayanan, serta fasilitas pelayanan.

2. Hierarki ilmu kedokteran klinis

Dalam jenjang kedokteran klinis, bila terdapat masalah yang belum terpecahkan, maka terdapat alur pemecahan masalah sebagai berikut:

1 Kelompok yang paling awal berupaya memecahkan masalah adalah para peneliti. Mereka menawarkan apa yang dapat dilakukan untuk memecahkan masalah, tidak jarang tanpa memperhitungkan apakah cara tersebut murah atau mahal, memerlukan alat sederhana atau canggih, dapat diterapkan atau tidak.

2 Proses yang kemudian berupaya untuk menyaring apakah opsi yang ditawarkan oleh para peneliti tersebut dapat diterapkan atau tidak adalah health technology assessment (HTA). HTA mengkaji hasil penelitian yang ditawarkan oleh para peneliti dikaitkan dengan aspek-aspek lain seperti masalah sumber daya dalam arti kata yang luas, aspek sosial, budaya, bahkan agama.

3 Hasil kajian HTA kemudian diadopsi dengan penyesuaian dengan kondisi setempat, baik secara nasional maupun lokal, untuk dijadikan pedoman nasional pelayanan Kedokteran (PNPK) yang berlaku secara nasional dan panduan pelayanan Kedokteran (PPK) yang berlaku lokal. Dalam tataran pelaksanaan, PPK yang berlaku lokal dapat memerlukan satu atau lebih perangkat untuk merinci panduan agar dapat dilakukan secara unik. Format-format perangkat yang dikenal termasuk alur klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur, atau standing orders.

4 Para dokter melakukan praktik dengan merujuk pada PPK tersebut untuk menegakkan diagnosis, memberikan pengobatan, serta memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang kemungkinan hasil pengobatan.

5 Pihak fasilitas pelayanan secara terus-menerus membuat audit klinis untuk menjamin bahwa apa yang dilakukan kepada pasien memang benar telah sesuai dengan apa yang harus dilakukan seperti yang tercantum pada PPK.

Uraian tersebut dapat diringkas sebagai berikut:

1 Para peneliti menawarkan apa yang dapat dilakukan (what we can do)2 HTA melakukan kajian manakah dari opsi yang ditawarkan peneliti yang layak diterapkan (which we can do)

3 Panduan pelayanan Kedokteran menetapkan apa yang seharusnya dilakukan (what we should do)

4 Para praktisi menerapkan apa yang harus dilakukan (doing what we should do)

5 Penjamin mutu audit klinis (did we do what we should do)B. PELBAGAI JENIS STANDAR DALAM PELAYANAN KESEHATAN

Jenis-jenis standar dalam pelayanan kesehatan sangat bervariasi, demikian pula istilah yang digunakan. Variasi istilah dan makna tersebut ada dalam pustaka maupun dalam pelbagai undang-undang serta peraturan dalam semua tingkat. Istilah-istilah seperti standar pelayanan, standar pelayanan Kedokteran, standar pelayanan kedokteran, standar pelayanan kesehatan, panduan pelayanan Kedokteran, standar profesi, prosedur operasional standar, standar kompetensi, dan masih banyak lagi mungkin dapat berarti lain untuk orang yang berbeda. Ada istilah yang sama untuk menyatakan hal yang berbeda, atau sebaliknya istilah yang berbeda untuk menyatakan hal yang sama.

Untuk menyamakan persepsi tentang pelbagai istilah tersebut, dokumen ini terutama mengacu pada artikel Ashton (2002), dengan sedikit modifikasi sebagai berikut:

1 Pedoman nasional pelayanan Kedokteran2 Panduan pelayanan Kedokteran3 Alur klinis (clinical pathway)4 Algoritme

5 Protokol

6 Prosedur

7 Standing orders.1. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

1.1. Uraian umum

Pedoman nasional pelayanan Kedokteran (PNPK) adalah penyataan yang dibuat secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk membantu dokter dan pembuat keputusan klinis tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik. Sinonim: clinical guidelines, clinical practice guidelines, practice parameters. PNPK ini pada prinsipnya merupakan rekomendasi, dan dibuat berdasarkan evidence mutakhir. Berbeda dengan format lain dalam standar pelayanan yang merupakan pendekatan langkah demi langkah dalam pelayanan terhadap pasien, PNPK berisi informasi tentang tata laksana pasien yang dianggap paling efektif. Dokter menggunakan informasi pada PNPK ini bersama dengan pengetahuan dan pengalamannya untuk menentukan rencana tata laksana yang paling sesuai terhadap pasien secara individual dengan memperhitungkan keadaan lokal. Dalam pustaka istilah Clinical Practice Guidelines (atau Clinical Guidelines) digunakan baik untuk pedoman yang dibuat oleh kelompok pakar dan bersifat nasional/global, maupun yang telah diadaptasi sesuai dengan kondisi fasilitas setempat. Dalam dokumen ini, untuk mengakomodasi pelbagai istilah yang tumpang tindih dalam banyak undang-undang serta peraturan tentang kedokteran dan kesehatan, dokumen lengkap yang dibuat oleh kelompok pakar profesi dengan koordinasi Kementerian Kesehatan disebut sebagai Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK), sedangkan yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat disebut sebagai Panduan Pelayanan Kedokteran (PPK).

1.2. Siapa yang berhak membuat PNPK?

Pedoman pelayanan Kedokteran teoritis dapat dibuat oleh siapa saja yang berminat, termasuk Kementerian Kesehatan, organisasi profesi, fakultas kedokteran, rumah sakit, lembaga swadaya masyarakat, kelompok pakar, dan seterusnya. Namun yang lazim pedoman pelayanan Kedokteran yang bersifat ideal dibuat oleh kelompok pakar dari organisasi profesi, baik secara mandiri atau di bawah koordinasi Kementerian Kesehatan. Di Amerika Serikat terdapat kecenderungan pedoman pelayanan Kedokteran dibuat oleh pakar-pakar organisasi profesi tanpa koordinasi dengan Kementerian Kesehatan, sedangkan di Inggris dan negara-negara persemakmuran terdapat kecenderungan koordinasi oleh Kementerian Kesehatan. Di Indonesia model Inggris dianggap lebih sesuai; dengan demikian PNPK dibuat oleh kelompok pakar organisasi profesi dengan koordinasi serta pengesahan Kementerian Kesehatan.1.3. Bilakah perlu dibuat PNPK?

PNPK diperlukan bila suatu penyakit atau kondisi kesehatan tertentu memiliki satu atau lebih karakteristik berikut:

jumlah kasusnya banyak (high volume) mempunyai risiko tinggi (high risk)

cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high cost)terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi untuk penanganan kasus yang sama.

PNPK harus dibuat oleh pakar-pakar dalam organisasi profesi di bawah koordinasi Kementerian Kesehatan RI, seringkali bersifat multidisiplin, dan mempunyai karakeristik sebagai berikut:

Sahih / valid Reproducible

Cost-effective

Representatif, sering harus multidisiplin Dapat diterapkan dalam praktik Fleksibel Jelas Terjadwal untuk dilakukan revisi Dapat digunakan sebagai kriteria untuk audit klinis

1.4. Apakah semua penyakit perlu dibuat PNPK?

Tidak semua penyakit atau kondisi kesehatan perlu dibuat PNPK. Hanya penyakit atau kondisi kesehatan yang memenuhi persyaratan tersebut di atas (high volume, high risk, high cost, high variability) perlu dibuat pedoman nasionalnya. Sebagai contoh tata laksana demam berdarah dengue, unstable angina, penyakit Kawasaki, kejang demam kompleks, hiperbilirubinemia pada neonatus, stroke, trauma kepala, terapi gen pada penyakit tertentu memerlukan PNPK. Namun bronkopneumonia, defek septum ventrikel, leukemia, diare akut, diabetes melitus, demam tifoid, luka bakar, dan penyakit-penyakit lain yang diangap sudah mapan tata laksananya tidak memerlukan PNPK. Untuk penyakit-penyakit tersebut diperlukan Panduan Pelayanan Kedokteran (PPK) yang berlaku untuk institusi pelayanan setempat (lihat bawah).1.5. Bagaimana proses pembuatan PNPKPNPK yang dimaksud dalam dokumen ini dibuat oleh sekelompok pakar profesional yang dikoordinasikan oleh Kementerian Kesehatan (dalam hal ini Konsorsium Pelayanan Kedokteran, KPM). Langkah-langkah yang diperlukan adalah sebagai berikut:

A. Pemilihan dan penentuan topik

a. Konsorsium Pelayanan Kedokteran (KPM) menulis surat kepada organisasi profesi, rumah sakit pendidikan, rumah sakit besar, untuk memberikan masukan apa yang ingin dibuat PNPK, dengan alasan mengapa diperlukan PNPK.

b. Terhadap usulan yang masuk dilakukan seleksi awal.

c. Topik-topik yang terseleksi dikirimkan kepada organisasi profesi untuk dilengkapi secara lebih rinci alasan topik tersebut dipilih, pakar-pakar yang diusulkan untuk terlibat, perkiraan proyek akan selesai, dan informasi lain yang relevan.

d. Formulir yang kembali diseleksi akhir untuk ditentukan prioritas sesuai dengan waktu dan anggaran yang tersedia.

B. Pembentukan Panel Pakar PNPKKPM membentuk panel pakar dengan personalia seperti yang diusulkan oleh pengusul, ditambah dengan pakar lain yang dipandang perlu dan relevan dengan topik yang dibahas.

Dalam rapat pertama dengan panel pakar, KPM menjelaskan:

1 Maksud pembuatan PNPK2 Format PNPK (lihat Lampiran xx)

3 Cara kerja, termasuk time-table4 Penentuan Ketua, Wakil Ketua, serta 1 atau 2 Sekretaris. Panel dapat mengusulkan 1 atau 2 dokter yang bertugas untuk mengelola masukan dari para pakar, mencatat notulen setiap rapat, serta bila dipandang perlu membuat draft awal PPK.

C. Pembuatan draft dan Rapat-rapat

1 Draft awal PNPK dapat dibuat bersama oleh Ketua, Sekretaris, serta anggota panel yang ditunjuk, dengan pelaksana teknis petugas KPM yang tersedia.

2 Draft awal tersebut dikembangkan bersama oleh seluruh anggota panel dengan mekanisme yang disepakati, termasuk di dalamnya komunikasi melalui email.

3 Setiap bulan dilakukan rapat Panel yang dihadiri oleh wakil KPM untuk membahas perkembangan pembuatan draft PNPK, menyunting, melakukan revisi, dan lain-lain yang relevan. Bila dipandang perlu dapat diundang nara sumber yan tidak masuk dalam panel untuk memperoleh masukan dalam hal-hal yang khusus.

4 Dalam waktu 3 atau 4 kali pertemuan draft harus sudah selesai dan diajukan dalam rapat pleno KPM.

5 Draft akhir yang sudah disepakati oleh Panel dan KPM diajukan kepada Dirjen Pelayanan Kedokteran untuk dibahas dan dimintakan pengesahannya oleh Menteri Kesehatan.

D. Tampilan PNPK1 Tampilan PNPK dibakukan, dengan sampul yang menunjukkan pengesahan dari Kementerian Kesehatan serta organisasi profesi yang terlibat dalam pembuatan PNPK.

2 Para pakar yang langsung terlibat dalam pembuatan PNPK dicantumkan sebagai kontributor.

E. Disclaimer / Penyangkalan / Wewanti

Dalam setiap edisi PNPK harus disertakan hal tentang disclaimer / penyangkalan / wewanti (lihat uraian di bawah).

2. Panduan Pelayanan Kedokteran (PPK)

2.1. Uraian umum

PNPK dibuat berdasarkan pada evidence mutakhir, sehingga bersifat ideal dan tidak selalu dapat diterapkan di dalam praktik di semua tingkat pelayanan. Sesuai dengan asas umum bahwa tidak ada panduan pelayanan yang dapat dilakukan untuk semua tingkat fasilitas, maka PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan kondisi dan fasilitas setempat menjadi Panduan Pelayanan Kedokteran (PPK). Berikut adalah contoh-contoh mengapa PPK dapat sama atau berbeda di fasilitas pelayanan yang berbeda:

1 PPK untuk pasien demam berdarah dengue (DBD) tanpa syok, karena tidak memerlukan peralatan dan keahlian canggih mungkin bersifat sama, baik di rumah sakit tipe, A, B, C, maupun D.

2 Di suatu rumah sakit tipe A, PPK untuk penyakit jantung bawaan biru mencakup pemberian prostaglandin, tindakan balloon atrial septosomy (BAS), dilanjutkan dengan bedah korektif, karena semua sumber daya yang diperlukan tersedia. Di rumah sakit tipe A yang lain fasilitas bedah jantung anak tidak tersedia, sehingga setelah pasien didagnosis, diberikan prostaglandin dan dilakukan BAS, pasien harus dirujuk.

3 Di rumah sakit tipe A dan rumah sakit tipe B tertentu alur klinis pasien stroke non-hemoragik memerlukan pendekatan multidisiplin yang antara lain melibatkan ahli bedah saraf. Namun di rumah sakit tipe B yang lain ahli bedah saraf tidak tersedia, sehingga PPK-nya berbeda.

Dengan demikian maka PPK bersifat hospital specific.

2.2. Tujuan

Tujuan PPK mencakup:

1 Meningatkan kualitas pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu

2 Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya

3 Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal

4 Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil

5 Memberikan tata laksana dengan biaya yang memadai

2.3. PPK untuk penyakit atau kondisi kesehatan yang umum

Untuk kebanyakan penyakit atau kondisi kesehatan yang tidak memenuhi syarat untuk dibuat PNPK, atau yang PNPK-nya belum ada, maka para staf Kedokteran di rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan harus membuat PPK dengan memperhatikan sumber daya yang tersedia dan dengan:

1. mengacu pada pustaka mutakhir, termasuk PNPK dari negara lain2. kesepakatan para staf KedokteranDi rumah sakit umum PPK harus dibuat untuk penyakit-penyakit terbanyak untuk setiap departemen, sedangkan untuk rumah sakit tipe A dan tipe B yang memiliki pelayanan subdisiplin harus dibuat PPK untuk penyakit-penyakit terbanyak sesuai dengan subdisiplin masing-masing. Pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Kedokteran setempat dan berlaku setelah disahkan oleh Direksi.

2.4. Perangkat untuk pelaksanaan PPKDalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi langkah. Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan, dapat dibuat clinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur, maupun standing order.

Contoh:

1 Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik.

2 Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah.3 Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.

4 Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam standing order.Uraian tentang pelbagai jenis perangkat teknis standar pelayanan yang diperlukan dalam implementasi PPK diuraikan berikut.3. Clinical Pathway (CP)3.1. Batasan umum

Clinical pathway (CP, alur klinis) memiliki banyak sinonim, yakni care pathway, care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care, collaborative care pathways. CP dibuat untuk memberikan rincian apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. CP memberikan rencana tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang dianggap sesuai. Pelayanan dalam CP bersifat multidisiplin sehingga semua pihak yang terlibat dalam pelayanan (dokter/dokter gigi, perawat, fisioterapist, dll) dapat menggunakan format yang sama. Kelebihan format ini adalah perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya. Oleh karenanya CP paling layak dibuat untuk penyakit atau kondisi klinis yang bersifat multidisiplin, dan perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada setidaknya 70% kasus). Bila dalam perjalanan klinis ditemukan hal-hal yang menyimpang, ini harus dicatat sebagai varian yang harus dinilai lebih lanjut.

Perjalanan klinis dan outcome penyakit yang dibuat dalam CP dapat tidak sesuai dengan harapan karena: a memang sifat penyakit pada individu tertentu, b terapi tidak diberikan sesuai dengan ketentuan, c pasien tidak mentoleransi obat, atau d terdapat ko-morbiditas. Apa pun yang terjadi harus dilakukan evaluasi dan dokter memberikan intervensi sesuai dengan keadaan pasien.3.2. Apakah untuk semua jenis penyakit perlu dibuat CP?

Jawabnya adalah tidak. Pada umumnya di suatu rumah sakit umum hanya 30 persen pasien yang dirawat dengan menggunakan CP. Selebihnya pasien dirawat dengan prosedur biasa (usual care). CP hanya efektif dan efisien apabila dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi kesehatan yang perjalanannya predictable, khususnya bila memerlukan perawatan multidisiplin.

3.3. Apakah CP dibuat untuk memperoleh rincian biaya?

Tidak. CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan menjadi lebih murah untuk kualitas yang sama atau lebih baik dibanding dengan perawatan standar. Data CP juga dapat menjadi masukan untuk program lain yang menyangkut pembiayaan, misalnya diagnostic related group (DRG). Namun CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya secara dipaksakan CP untuk semua jenis penyakit. 3.4. Dapatkah CP dibuat untuk kelainan atau penyakit lain?

Ide pembuatan CP adalah membuat standardisasi pemeriksaan dan perawatan pasien yang memililiki pola tertentu. Bila perjalanan klinis suatu penyakit sangat bervariasi, tentu sulit untuk membuat standar pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan hari demi hari.

Namun demikian tidak tertutup kemungkinan untuk membuat CP bagi penyakit apa pun, namun dengan catatan:

a ditetapkan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas, b bila pasien sudah dirawat dengan CP namun ternyata mengalami komplikasi atau terdapat ko-morbiditas tertentu, maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari CP dan dirawat dengan perawatan biasa.Berikut adalah contoh CP untuk diare pada bayi dan anak, yang secara keseluruhan perjalanan penyakitnya sangat bervariasi; namun dengan kriteria tertentu yang ketat dapat dibuat CP-nya. Keputusan untuk membuat CP pada kasus-kasus seperti ini harus mempertimbangkan efektivitas, sumber daya, dan waktu yang diperlukan.

Contoh: CP untuk diare akut pada bayi dan anak

Kriteria inklusi (pasien harus memenuhi semua yang tersebut di bawah ini)

i Usia lebih 1 bulan dan kurang dari 5 tahun

ii Menderita diare akut tanpa komplikasi

iii Perkiraan derajat dehidrasi 5 hari

Pasien harus dikeluarkan dari CP (dan dirawat dengan perawatan biasa) bila selama perawatan salah satu dari hal-hal berikut terjadi:

i Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam

ii Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut

iii Diagnosis awal diragukan

iv Tinja berdarah

3.5. Format CP untuk pemberi jasa dan pasien

CP adalah dokumen tertulis. Terdapat pelbagai jenis format CP yang tergantung pada jenis penyakit atau masalah serta kesepakatan para profesional. Namun pada umumnya format CP berupa tabel yang kolomnya merupakan waktu (hari, jam), sedangkan barisnya merupakan obervasi / pemeriksaan / tindakan / intervensi yang diperlukan. Format CP dapat amat rumit dan rinci (misalnya pemberian obat setiap 6 jam dengan dosis tertentu; bila ini melibatkan banyak obat maka menjadi amat rumit). Ruang yang tersedia untuk mencatat hal-hal yang diperlukan juga dapat amat terbatas, lebih-lebih format yang sama diisi oleh semua profesi yang terlbat dalam perawatan, karena sifat multidisiplin CP.

CP yang baik juga seyogianya dilengkapi dengan format untuk pasien dan keluarga, sehingga pihak pasien dan keluarga dapat melakukan kontrol terhadap apa yang seharusnya diperoleh dan apa yang tidak. Versi untuk pasien ini mencakup: Penyakit atau keadaan yang dihadapi

Dokter dan petugas lain yang terlibat dalam pelayanan

Perawatan yang seharusnya diperoleh dan kapan harus diperoleh

Rencana lama perawatan

Rencana pemulangan pasien (kriteria, apa yang harus dilakukan di rumah)Contoh CP dapat dilihat pada Lampiran xx.

4. Algoritme

Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon pengambilan keputusan. Dengan format ini dapat dilihat secara cepat apa yang harus dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme merupakan panduan yang efektif dalam beberapa keadaan klinis tertentu misalnya di ruang gawat darurat atau instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan menggunakan algoritme ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk memberikan pertolongan.Contoh algoritme dapat dilihat dalam Lampiran xx.

5. Protokol

Protokol merupakan panduan tata laksana untuk kondisi atau situasi tertentu. Misalnya dalam PPK disebutkan bila pasien mengalami atau terancam mengalami gagal napas dengan kriteria tertentu perlu dilakukan pemasangan ventilasi mekanik. Untuk ini diperlukan panduan berupa protokol, bagaimana melakukan pemasangan ventilasi mekanik, dari pemasangan endotracheal tube, mengatur konsetrasi oksigen, kecepatan pernapasan, bagaimana pemantauan, apa yang harus diperhatikan, pemeriksaan berkala apa yang harus dilakukan, dan seterusnya. Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu intervensi harus dihentikan, dan seterusnya.

Contoh protokol dapat dilihat pada Lampiran xx.6. Prosedur

Prosedur merupakan uraian langkah-demi-langkah untuk melaksanakan tugas teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh perawat (misalnya cara memotong dan mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat luka, suctioning, pemasangan pipa nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi lumbal atau biopsi sumsum tulang).

Contoh prosedur dapat dilihat pada Lampiran xx

7. Standing orders

Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada perawat atau profesional kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak ada di tempat. Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu, atau secara umum dengan persetujuan komite Kedokteran. Contoh: perawatan pascabedah tertentu, pemberian antipiretik untuk demam, pemberian antikejang per rektal untuk pasien kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.

Contoh standing order dapat dilihat pada Lampiran XXC. Bagaimana dokter menerapkan

standar pelayanan kedokteran

1. PPK harus diterapkan pada pasien secara individual

Panduan Pelayanan Kedokteran (termasuk turunan-turunannya: clinical pathway, algoritme, protokol, prosedur, standing orders) merupakan panduan yang harus diterapkan sesuai dengan keadaan pasien. Oleh karenanya dikatakan bahwa semua PPK bersifat rekomendasi atau advis. Apa yang tertulis dalam PPK tidak harus diterapkan pada semua pasien tanpa kecuali.

Berikut alasan mengapa PPK harus diterapkan dengan memperhatikan kondisi pasien secara individual.

1 PPK dibuat untuk average patients. Ambil contoh pasien dengan demam tifoid; ada orang yang sakit demam tifoid namun masih bekerja seperti biasa, di sisi lain ada pasien demam tifoid berat yang hampir meninggal. PPK dibuat bukan untuk kedua ekstrem tersebut, melainkan untuk pasien rata-rata demam tifoid: demam 5 hari atau lebih, lidah kotor, tidak mau makan minum, mengigau, dan seterusnya.

2 PPK dibuat untuk penyakit atau kondisi kesehatan tunggal. Kembali pada pasien demam tifoid. Pada PPK demam tifoid seolah-olah pasien tersebut hanya menderita demam tifoid; dia tidak menderita hipertensi, tidak ada asma, tidak obes atau malnutrisi, tidak alergi kloramfenikol, dan seterusnya. Padahal dalam praktik seorang pasien datang dengan keluhan utama yang sesuai dengan demam tifoid, namun mungkin ia juga menderita diabetes, alergi kloramfenikol, hipertensi dan sebagainya. Contoh lain, seorang yang menderita kardiomiopati obstruktif menurut PPK harus diberikan propranolol; namun bila ternyata ia menderita asma berat, maka propranolol tidak boleh diberikan. Demikian pula pasien gonore yang harusnya diberikan penisilin namun tidak boleh diberikan karena ia alergi penisilin. Atau seorang anak yang menderita diare berdarah; menurut PPK misalnya harus diberikan ko-trimoksazol sebagai obat awal; namun bila ia menderita penyakit jantung bawaan biru dan memperoleh warfarin maka ko-trimoksasol tidak dapat diberikan.

3 Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan terapeutik sangat bervariasi. Ada pasien yang disuntik penisilin jutaan unit tidak apa-apa, namun ada pasien lain yang baru disuntik beberapa unit sudah kolaps atau manifestasi anafilaksis lain. Hal yang sama juga terjadi pada prosedur diagnostik, misal penggunaan zat kontras untuk pemeriksaan pencitraan.4 PPK dianggap valid pada saat dicetak. Kemajuan teknologi kesehatan berlangsung amat cepat. Bila suatu obat yang semula dianggap efektif dan aman, namun setahun kemudian terbukti memiliki efek samping yang jarang namun fatal, misalnya disritmia berat, maka obat tersebuit tidak boleh diberikan. Di lain sisi, bila ada obat lain yang lebih efektif, tersedia, dapat dijangkau, lebih aman, lebih sedikit efek sampingnya, maka obat tersebut harus diberikan sebagai pengganti obat yang ada dalam PPK.

5 Praktik kedokteran modern mengharuskan kita mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh keluarga dan pasien. Sesuai dengan paradigma evidence-based practice, yakni dalam tata laksana pasien diperlukan kompetensi dokter, bukti ilmiah mutakhir, serta preferensi pasien (dan keluarga), maka clinical decision making process harus menyertakan persetujuan pasien. Bila menurut ilmu kedokteran ada obat atau prosedur yang sebaiknya diberikan, namun pasien atau keluarganya tidak setuju, maka dokter harus mematuhi kehendak pasien. Orang yang paling berwenang menilai secara komprehensif keadaan pasien adalah dokter yang bertugas merawat. Dialah yang akhirnya menentukan untuk memberikan atau tidak memberikan obat atau prosedur sesuai dengan PPK. Dalam hal ia tidak melaksanakan apa yang ada dalam PPK, maka ia harus menuliskan alasannya dengan jelas dalam rekam Kedokteran, dan ia harus siap untuk mempertanggungjawabkannya. Bila ini tidak dilakukan maka dokter tersebut dianggap lalai melakukan kewajibannya kepada pasien.

2. Disclaimer (penyangkalan, wewanti)Sejalan dengan uraian dalam butir 1 di atas, maka dalam setiap dokumen tertulis PPK serta perangkat implementasinya mutlak harus dituliskan disclaimer (wewanti, penyangkalan). Hal ini amat diperlukan untuk: (1) menghilangkan kesalahpahaman atau salah persepsi tentang arti kata standar, yang bagi sebagian orang dimaknai sebagai sesuatu yang harus dilakukan tanpa kecuali; (2) menjaga autonomi dokter bahwa keputusan klinis merupakan wewenangnya sebagai orang yang dipercaya oleh pasien untuk memberikan pertolongan Kedokteran.

Dalam disclaimer (yang harus dicantumkan pada setiap dokumen PPK) harus tercakup butir-butir yang telah dikemukakan di atas, sebagai berikut:

1 PPK dibuat untuk average patients2 PPK dibuat untuk penyakit / kondisi patologis tunggal

3 Reaksi individual terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariasi

4 PPK dianggap valid pada saat dicetak

5 Praktik kedokteran modern harus lebih mengakomodasi preferensi pasien dan keluarganyaDapat pula ditambahkan beberapa hal yang lazim dilakukan di rumah-rumah sakit besar di luar negeri, seperti:

1. PPK dimaksudkan untuk tata laksana pasien sehingga tidak berisi informasi lengkap tentang penyakit atau kondisi kesehatan tertentu

2. PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien

3. Dokter yang memeriksa harus melakukan konsultasi bila merasa tidak menguasai atau ragu dalam menegakkan diagnosis dan memberikan terapi

4. Penyusun PPK tidak bertanggung jawab atas hasil apa pun yang terjadi akibat penggunaan PPK dalam tata laksana pasien.

3. Revisi PPKPPK merupakan panduan terkini untuk tata laksana pasien, karenanya harus selalu mengikuti kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran. Untuk itu PPK secara periodik perlu dilakukan revisi, biasanya setiap 2 tahun. Idealnya meskipun tidak ada perbaikan dalam sebagian besar PPK yang ada, peninjauan tetap harus dilakukan setiap 2 tahun. Masukan untuk revisi diperoleh dari PNPK yang baru (bila ada), pustaka mutakhir, serta pemantauan rutin apakah PPK selama ini dapat dan sudah dikerjakan dengan baik. Proses formal audit klinis dapat merupakan sumber yang berharga untuk revisi PPK; namun bila audit klinis belum dilaksanakan, pemantauan rutin merupakan sumber yang penting pula.

Untuk menghemat anggaran, di rumah-rumah sakit yang sudah mempunyai intranet, PPK dan panduan lain dapat di-upload yang dapat diakses setiap saat oleh para dokter dan profesional lainnya, dan bila perlu dicetak. KAMUS ISTILAH

Administrasi kebijakan: Suatu pernyataan yang ditulis oleh manajemen lembaga yang dirancang untuk memengaruhi dan menentukan keputusan dan tindakan.Algoritme: manajemen pasien yang direkomendasikan, dirancang untuk mengarahkan keputusan yang akan diambil, seperti flowchart yang terstruktur, decision tree, ataupun decision grid. Algoritme digunakan pada kasus yang membutuhkan keputusan cepat, seperti bagian gawat darurat.Clinical pathway (alur klinis): Sebuah alat manajemen perawatan pasien yang mengatur, mengurutkan, dan menggabungkan intervensi yang dilakukan oleh perawat, dokter, dan lain-lain, untuk jenis kasus tertentu (misalnya, persalinan normal), subset (misalnya, histerektomi), atau kondisi kondisi tertentu seperti, kegagalan untuk menyapih. Sinonim: critical path, care map.Pedoman nasional pelayanan Kedokteran (PNPK)Panduan pelayanan Kedokteran, (Clinical practice guidelines, Panduan praktik klinis): Satu kumpulan laporan yang sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk membantu dokter dan pembuat keputusan klinis tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik. Sinonim: practice guidelines, guidelines, practice parametersInput: Sumber daya yang dibutuhkan oleh sebuah organisasi untuk memberikan suatu pelayanan. Input yang diperlukan dalam perawatan kesehatan antara lain keuangan, struktur fisik seperti bangunan, perlengkapan dan peralatan, personil, dan banyak lagi. Sinonim: struktur.

Uraian pekerjaan: Sebuah dokumen yang menjelaskan peran dan tanggung jawab posisi pada tertentu akan tujuan tujuan dan kualifikasi yang diperlukan untuk posisi tersebut.Outcome: Efek dari kinerja dari satu atau lebih proses atau kegiatan yang dilakukan oleh penyedia layanan kesehatan.Prosedur: Langkah demi langkah instruksi tentang cara melakukan tugas berdasarkan teknis dan teoritis pengetahuan.

Proses: Serangkaian kegiatan dan tugas yang menggunakan input untuk menghasilkan suatu produk atau hasil yang diinginkan.

Protokol: Rencana, atau serangkaian langkah, yang harus diikuti dalam studi, investigasi, atau intervensi, seperti dalam pengelolaan kondisi pasien tertentu (misalnya, perawatan seorang pasien dengan diare).Kualifikasi: Karakteristik seperti pendidikan, latar belakang, dan pengalaman bahwa seseorang mampu mengemban posisi atau tugas tertentu.Aturan dan peraturan: satu kumpulan dari pernyataan atau pengarahan yang menentukan keputusan dan tindakan yang selalu harus diikuti. Biasanya disertakan sanksi bagi yang tidak melaksanakannya.

Spesifikasi: suatu pernyataan eksplisit tentang karateristik yang dibutuhkan pada suatu sistim pelayanan kesehatan. Kebutuhannya biasanya melingkupi supply, peralatan, dan struktur fisik yang digunakan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan.

Standar: pernyataan eksplisit dari suatu kualitas yang diharapkan.

Standard operating procedures (Prosedur Operasional Standar): suatu langkah kronologis untuk diikuti, dan keputusan-keputusan untuk menjalankan tugas atau fungsi. Sinonim: prosedur manajemen.Standing orders: suatu set instruksi dokter yang ditujukan kepada perawat atau profesional kesehatan lain untuk memberikan intervensi kepada pasien selama dokter tidak ada di tempat. Contoh: pasien dengan demam tinggi berikan parasetamol, anak dengan kejang berikan diazepam rektal.

Lampiran 1Contoh Pedoman Nasional Pelayanan KedokteranCatatan: Clinical Practice Guidelines yang bersifat nasional dibuat oleh organisasi profesi tanpa pengesahan Pemerintah (model Amerika) dan yang dikoordinasikan atau disahkan oleh Pemerintah (model Inggris). Mengingat panjangnya dokumen-dokumen tersebut, untuk melihat isi lengkapnya dapat diakses melalui alamat internet yang disertakan.

American Association of Clincal Endocrinologists. Medical Guideline for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus. 67 halaman, ratusan rujukan (dibuat terpisah per topik bahasan). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelines2007.pdf

American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. 13 halaman, 60 rujukan. http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;105/5/1158.pdf

Guideline for Alzheimers Disease Management. Final Report 2008. Supported by the State of California, Department of Public Health. California Version April 2008. 57 halaman plus apendiks, total 122 halaman, lebih dari 300 rujukan. http://www.caalz.org/PDF_files/Guideline-FullReport-CA.pdf

ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: Executive Summary. 49 halaman, 202 rujukan. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/118/23/2395[Dokumen lengkap edisi sebelumnya: Americal College of Cardiology / American Heart Association (2002): Guideline update for the management of chronic stable angina. 136 halaman, 1053 rujukan]MOH Malaysia. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES MANAGEMENT OF DENGUE FEVER IN CHILDREN, 2005. 22 halaman, 33 rujukan. http://www.acadmed.org.myMalaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine Malaysia, Ministry of Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150 rujukan.

http://www.acadmed.org.mySingapore MOH Clinical Prctice Guideline 2004. Management of atrial fibrillation. 70 halaman total, 83 rujukan.

http://www.moh.gov.sg/cpgIndeks untuk pelbagai jenis CPG di Malaysia dapat diakses melalui http://www.acadmed.org.my/index.cfm?&menuid=67Lampiran 2

Contoh Panduan Pelayanan KedokteranPanduan Pelayanan Kedokteran (PPK) dibuat untuk setiap rumah sakit / fasilitas pelayanan kesehatan, dengan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) atau pustaka mutakhir dan dengan menyesuaikan dengan kondisi setempat. PPK dibuat oleh Staf Kedokteran setiap departemen / divisi di bawah koordinasi Komite Kedokteran, dan baru dapat dilaksanakan setelah diresmikan oleh Direksi.

Format PPK dapat sangat bervariasi. PPK dapat dibuat atas dasar penyakit (stroke, demam tifoid), atau masalah (perdarahan, penurunan kesadaran), atau compuran keduanya. Urutan topik dapat berdasarkan departemen / divisi atau menurut abjad. Di rumah sakit besar PPK perlu dibuat per departemen. Berikut dua contoh dari Departemen Kedokteran dan 2 dari departemen bedah.

PPK: Demam tifoid pada anakBatasan dan uraian umum

Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang disebabkan oleh infeksi sistemik Salmonella; 96% kasus demam tifoid disebabkan S. typhi, sisanya disebabkan oleh S. paratyphi. Sembilan puluh persen kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman untuk konfirmasi.

Patogenesis

Kuman masuk melalui makanan/minuman, setelah melewati lambung kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus sehingga mencapai folikel limfoid usus halus (plaque Peyeri). Kuman ikut aliran limfe mesenterial ke dalam sirkulasidarah (bakteremia primer) mencapai jaringan RES (hepar, lien, sumsum tulang untuk bermultiplikasi). Setelah mengalami bakteriemi kedua, kuman mencapai sirkulasi darahuntuk menyerang organ lain (intra dan ekstra-intestinal). Masa inkubasi adalah 10-14 hari.

Manifestasi klinis

Anamnesis

Demam naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu pertama, minggu kedua demam terus menerus tinggi. Anak sering mengigau (delirium), malaise, letargi, anoreksia, nyeri kepala, nyeri perut, diare atau konstipasi, muntah, perut kembung. Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus.

Pemeriksaan fisis

Gejala klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat dengan komplikasi. Kesadaran menurun, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah tifoid, yaitu di bagian tengah kotor dan bagian pinggir hiperemis, meteorismus, hepatomegali lebih sering dijumpai daripada splenomegali. Kadang dapat terdengar ronki pada pemeriksaan paru.

Pemeriksaan laboratorium

Darah tepi

Anemia, pada umumnya terjadi karena karena supresi sumsum tulang, defisiensi besi, atau perdarahan usus.

Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/ul

Limfositosis relatif

Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat

Pemeriksaan serologi

Serologi Widal: kenaikan titer S. typhi titer O (1:200 atau kenaikan 4 kali titer fase akut ke fase konvalesens.

Kadar IgM dan IgG (Typhi-dot)

Biakan Salmonela

Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit

Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4.

Pemeriksaan radiologis

Foto toraks, apabila diduga terjadi komplikasi pneumonia

Foto abdomen, digunakan apabila diduga terjadi komplikasi intra-intestinal seperti perforasi usus atau perdarahan saluran cerna. Pada perforasi usus tampak distribusi udara tak merata, tampak air -fluid level, bayangan radiolusen di daerah hepar, dan udara bebas pada abdomen.

Penyulit

Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna: suhu menurun, nyeri abdomen, muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai menghilang, defence musculaire positif, pekak hati hilang

Ekstraintestinal: ensefalopati tifoid, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septik, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis, dll.

Diagnosis banding

Stadium dini: influenza, gastroenteritis, bronkitis, bronkopneu- monia,

Tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, malaria.

Demam tifoid berat: sepsis, leukemia, limfoma.

Tata laksana

Medikamentosa

Antipiretik bila suhu tubuh >38,5C. Kortikosteroid dianjurkan pada demam tifoid berat.

Antibiotik(berturut-turut sesuai lini pengobatan)

1. Kloramfenikol (drug of choice) 50-100 mg/kg/hari, oral atau IV, dibagi dalam 4 dosis selama 10 14 hari, tidak dianjurkan pada leukosit 6 tahun dengan interval selang sehari (hari 1, 3, dan 5), ulangan setiap 3-5 tahun. Vaksin ini belum beredar di Indonesia, terutama direkomendasikan untuk turis yang bepergian ke daerah endemik.

Daftar pustaka

1. Feigin RD, Demmler GJ, Cherry JD, Kaplan SL. Textbook of pediatric infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004.

2. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: Churchill & Livingstone; 2003.

3. Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL. Krugmans infectious disease of children. 11th ed. Philadelphia: Mosby; 2004.

4. Pomerans AJ, Busey SL, Sabnis S. Pediatric decision making strategies. WB Saunders: Philadelphia; 2002.

PPK: HipoglikemiaBatasan dan UraianKadar glukosa darah < 60 mg/dL, atau kadar glukosa darah < 80 mg/dL dengan gejala klinis.

Hipoglikemia pada DM terjadi karena:

Kelebihan obat / dosis obat: terutama insulin, atau obat hipoglikemik oral.

Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun: gagal ginjal kronik, pasca persalinan.

Asupan makan tidak adekuat: jumlah kalori atau waktu makan tidak tepat.

Kegiatan jasmani berlebihan.DiagnosisGejala dan tanda klinis :

Stadium parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah turun

Stadium gangguan otak ringan: lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitung sementara.

Stadium simpatik: keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar

Stadium gangguan otak berat: tidak sadar, dengan atau tanpa kejang

Anamnesis:

Penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik oral: dosis terakhir, waktu pemakaian terakhir, perubahan dosis.

Waktu makan terakhir, jumlah asupan gizi.

Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya.

Lama menderita DM, komplikasi DM.

Penyakit penyerta: ginjal, hati, dll.

Penggunaan obat sistemik lainnya: penghambat adrenergik (, dll.

Pemeriksaan fisik:

Pucat, diaphoresis,

Tekanan darah

Frekuensi denyut jantung

Penurunan kesadaran

Defisit neurologik fokal transien

Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum:

1. Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia

2. Kadar glukosa plasma rendah

Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkatDiagnosis bandingHipoglikemia karena

Obat:

(sering): insulin, sulfonilurea, alkohol,

(kadang): kinin, pentamidine

(jarang): salisilat, sulfonamid

Hiperinsulinisme endogen:

Insulinoma

Kelainan sel ( jenis lain

Sekretagogue: sulfonilurea

Autoimun

Sekresi insulin ektopik

Penyakit kritis:

Gagal hati

Gagal ginjal

Gagal jantung

Sepsis

Starvasi dan inanisi

Defisiensi endokrin:

Kortisol, growth hormone

Glukagon, epinefrin

Tumor non-sel (:

Sarkoma

Tumor adrenokortikal, hepatoma

Leukemia, limfoma, melanoma

Pasca-prandial:

Reaktif (setelah operasi gaster)

Diinduksi alkoholPemeriksaan penunjang Tes fungsi ginjal.

Tes fungsi hati.

C-peptideStadium permulaan (sadar )

Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirop/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet/gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat

Stop obat hipoglikemik sementara,

Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam

Pertahankan GD sekitar 200 mg/dL ( bila sebelumnya tidak sadar)

Cari penyebab

Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar + curiga hipoglikemia):

6. Diberikan larutan Dekstrosa 40 % sebanyak 2 flakon (= 50 mL) bolus intra vena,

7. Diberikan cairan Dekstrosa 10 % per infus, 6 jam per kolf,

8. Periksa GD sewaktu (GDs), kalau memungkinkan dengan glukometer:

Bila GDs < 50 mg/dL ( + bolus Dekstrosa 40 % 50 mL IV

Bila GDs < 100 mg/dL ( + bolus Dekstrosa 40 % 25 mL IV

9. Periksa GDs setiap 1 jam setelah pemberian Dekstrosa 40 %:

Bila GDs < 50 mg/dL ( + bolus Dekstrosa 40 % 50 mL IV

Bila GDs < 100 mg/dL ( + bolus Dekstrosa 40 % 25 mL IV

Bila GDs 100 - 200 mg/dL ( tanpa bolus Dekstrosa 40 %

Bila GDs > 200 mg/dL ( pertimbangkan menurunkan kecepatan drip Dekstrosa 10 %

10. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDs setiap 2 jam, dengan protokol sesuai di atas. Bila GDs > 200 mg/dL ( pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa 5 % atau NaCl 0,9 %.

11. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDs setiap 4 jam, dengan protokol sesuai di atas. Bila GDs > 200 mg/dL ( pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa 5 % atau NaCl 0,9 %.

12. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, sliding scale setiap 6 jam:

GD ( RI (mg/dL) (Unit, subkutan)

< 200 0

200 250 5

250 300 10

300 350 15

> 350 20

Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin, seperti: adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0,5-1 mg IV / IM (bila penyebabnya insulin)

Bila pasien belum sadar, GDs sekitar 200 mg/dL: Hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12 jam atau Deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan Manitol 1,5 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam. Dicari penyebab lain kesadaran menurunKomplikasiDaftar Pustaka

1. PERKENI. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2002. 2. Waspadji S. Kegawatan pada Diabetes Melitus. Dalam Prosiding Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, 15-16 April 2000:83-8.

3. Cryer PE. Hypoglycemia. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine.15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:2138-43.

PPK: Luka Bakar

Kriteria diagnosis

Kerusakan kulit akibat trauma, panas, listrik, kimia, radiasi.

1.Derajat kedalaman

I: kerusakan hanya mengenai epidermis.

II: kerusakan sampai sebagian dermis.

III: kerusakan seluruh dermis atau lebih dalam.

2.Luas luka bakar dalam % dari luas permukaan tubuh

3. Lokasi luka bakar.

Konsultasi

Disiplin ilmu lain sesuai dengan penyakit yang menyertai atau komplikasi yang timbul.

Perawatan RS

Rawat inap diberlakukan untuk luka derajat II atau III:

-Luka bakar derajat II seluas >10 % pada anak-anak, >15 % pada dewasa.

-Derajat III > 2 %.

-Luka bakar disertai trauma berat lain, trauma inhalasi.

Luka bakar listrik.

Luka bakar mengenai wajah, tangan, kaki, kemaluan, perineum.

Terapi

Didahulukan penanggulangan terhadap gangguan jalan napas dan sirkulasi.

Perkiraan jumlah cairan dengan menggunakan rumus Baxter: Hari I diperkirakan memerlukan:

(berat badan dalam kg x % luas luka bakar x 4) cc ringer laktat.

Terapi pada luka:

-Derajat II, obat topikal untuk luka.

-Derajat III, obat topikal yang dapat menembus skar (silversulfadiazin).

Antibiotik bila luka kotor.

Toksoid tetanus 1 cc setiap 2 minggu, 3 x berturut-turut. ATS diberikan pada semua yang belum pernah mendapat toksoid.

Sukralfat sebagai protektor mukosa lambung pada luka bakar luas.

Dipuasakan sementara bila ada gangguan saluran cerna.

Diberikan nutrisi enteral dini (sedapatnya dalam 8 jam pertama pasca cedera); diperlukan asupan kalori dan protein tinggi.

Fisioterapi.

Untuk trauma karena bahan kimia, perlu dibilas secara tuntas dengan air.

Tindakan pembedahan dilakukan untuk membuang kulit yang mati (skar). Jika mungkin dilanjutkan dengan skin graft (SISG). Pembedahan ini dapat dilakukan setelah diyakini sirkulasi stabil.

Penyulit

Gangguan saluran napas.

Gangguan sirkulasi bila berlanjut dapat menyebabkan kegagalan organ multipel.

Kelebihan atau kekurangan cairan maupun elektrolit.

Infeksi pada kulit, saluran napas, saluran kemih.

Ulkus stres.

Parut hipertrofi dan kontraktur, untuk jangka panjang.

Deformitas penampilan yang hebat.

SIRS (systemic inflammatory response syndrome).

Informed consentPerlu tertulis (derajat luka nakar, persentase luka bakar dari total luas permukaan tubuh, area tubuh yang terkena, penyebab).

Bila dilakukan tindakan debridemen/pembersihan luka bakar atau penutupan luka kulit untuk penyelamatan atau perbaikan kondisi dengan risiko kegagalan umum atau kegagalan penutupan/penambalan skin graftStandar tenaga

Dokter Umum untuk luka bakar ringan.

Dokter Spesialis Bedah yang berkecimpung pada luka bakar berat.

ParaKedokteran yang berkecimpung pada perawatan luka bakar.

Dokter spesilais bedah plastik.

Lama perawatan

Sangat dipengaruhi oleh kedalaman dan luas luka. Dirawat sampai luka lebih kecildari indikasi perawatan.

Masa pemulihan

Sangat bervariasi, mungkin 2 tahun atau lebih bergantung pada parut yang terjadi.

Luaran

Sembuh dengan kecacatan warna kulit saja sampai kecacatan berat, tidak dapat menggerakkan sendi.

Kematian.

Autopsi/risalah rapat

Mungkin diperlukan bila terjadi kematian. Luas dan beratnya luka bakar dapat menjadi penyebab langsung kematian. Penyebab lain beragntung pada kegagalan fungsi organ yang ditemukan.

PPK: Mola hidatidosa

Batasan dan uraian umum Definisi.

Suatu kelainan berupa proliferasi sel tropoblas kehamilan yang abnormal.

Patologi

Dapat berupa mola hidatidosa komplit atau parsial. Mola Hidatidosa komplet mempunyai kariotipe 46,XX yang semua berasal dari paternal. Secara klinik tidak dijumpai embrio atau fetus kecuali pada kehamilan ganda. Secara mikoskopis dijumpai degenerasi hidropik villi chorialis dan hyperplasia sel tropoblas yang difus.

Pada mola hidatidosa partial terdapat jaringan embrio atau fetal, degenerasi hidopik villi dan hiperplasia bersifat fokal dengan ukuran bervariasi.

Epidemiologi

10-20% dari kehamilanManifestasi klinisBerdasarkan gejala klinik seperti pada tabel diatas.

Gambaran sarang tawon pada ultra sonografi menunjukkan mola hidatidosa komplit, sedang pada mola parsial akan dijumpai gambaran multikistik pada plasenta.Pada mola komplit umumnya dijumpai kista lutein yang menetap. Keluarnya gelembung mola dari ostium.Diagnosis DiferensialGejala klinikMola komplit

N=307 (%)Mola parsial

N=83 (%)

Perdarahan pervaginam9773

Pembesaran uterus yang cepat514

Kista lutein yang menetap500

Toxemia273

Hiperemesis260

Hipertiroid70

Emboli sel tropoblast2o

Kriteria diagnosisBerdasarkan gejala klinik seperti pada tabel diatas.

Gambaran sarang tawon pada ultra sonografi menunjukkan mola hidatidosa komplit, sedang pada mola parsial akan dijumpai gambaran multikistik pada plasenta.Pada mola komplit umumnya dijumpai kista lutein yang menetap. Keluarnya gelembung mola dari ostium.Diagnosis DiferensialHamil biasa, Mioma dengan kehamilanPemeriksaan penunjang Beta hCG serum

Thorak photo

T3, T4 dan TSH bila terdapat gejala hipertiroidTerapiKuret hisap

Kuret manual dengan sendok kuret. (Selama tindakan kuret diberikan oxytocin drip).Penyulit

Pemulihan tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan umum pasien, factor pilihan pengobatan, factor stadium penyakit, factor adanya penyulit infeksi, factor penyembuhan luka.

Informed consentPenjelasan tentang stadium penyakit, rencana terapi, hasil pengobatan dan kemungkinan komplikasi pengobatan.Lama perawatanLama perawatan tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan umum pasien, factor pilihan pengobatan, factor stadium penyakit, factor adanya penyulit infeksi, factor penyembuhan luka.

Pemulihan tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan umum pasien, factor pilihan pengobatan, factor stadium penyakit, factor adanya penyulit infeksi, factor penyembuhan luka.

Out put

Sembuh dengan beta hCG normal

Patologi anatomi

Pemeriksaan histologi hasil kuretase

Indikator Pemeriksaan ginekologi

Pemeriksaan beta hCG serum setiap dua minggu sampai 3 kali hasil pemeriksaan yang normal dan setiap bulan sampai 6 bulan berikutnyaDaftar pustaka1. Berkowitz RS, Goldstein DP in: Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology. Williams&Wilkins 3rd ed. Baltimore 2002; 457-80.

2. Benedet JL, Nga HYS, Hacker NF. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynecologic cancer. FIGO committee on Gynecologic Oncology and IGCS Guidelines Committee. 2nd Ed. Elsevier, 2003: 122-4

Lampiran 3Contoh Clinical PathwayLampiran 4Contoh Protokol

Uji tempel pada dermatitis kontak

Indikasi

dermatitis kontak alergi (pembuktian dan mencari etiologi)

dermatitis kontak iritan dengan DD/DKA

dermatitis kronis yang belum diketahui penyebabnyaPersiapan

lesi kulit dalam keadaan tidak aktif

sebaiknya dilakukan setelah 2 minggu lesi tenang

tidak mengkonsumsi imunosupresan atau kortikosteroid sistemik (prednison > 10mg) minimal selama 3 hari sebelum uji atau sesuai waktu paruh obat

dapat digunakan alergen standar (Eropa) atau non-standar dengan pengenceran dan vehikulum yang sesuai

Pelaksanaan

bahan uji tempel diisikan pada unit uji tempel

Uji tempel dilaksanakan dengan posisi pasien dalam keadaan duduk atau tidur

Pasien diminta untuk membuka pakainan sehingga daerah punggung atau lengan atas bagian lateral dapat terlihat

Dilakukan pembersihan lokasi uji dengan kapas alkohol 70%

Unit uji tempel yang telah diisi, ditempelkan pada lokasi uji dan ditambahkan plester hipoalergenik di luarnya ( untuk fiksasi )

Unit uji tempel dibiarkan menempel selama 48 jam. Untuk menghindari terlepasnya unit uji tempel, selama waktu tersebut lokasi uji tidak boleh basah dan pasien dianjurkan untuk membatasi aktivitasnya

Setelah 28 jam unit dibuka, diberi tanda dengan larutan gentian violet

Setelah ditunggu 15-30 menit untuk menghilangkan efek tekanan, hasil uji tempel dibaca sesuai metode ICDRG yaitu :

?ertema

+eritema, infiltrat, papul

++eritema, infiltrat, papul, vesikel

+++eritema, infiltrat, papul, vesikel berkonfluesi atau bula

-negatif

IRreaksi iritan

NTtidak dilakukan uji

Pasien diizinkan pulang namun lokasi uji tetap dianjurkan untuk tidak basah / kena air

Pada hari ke-3 (72 jam) dan hari ke-4 (96 jam) dilakukan pembacaan ulang dengan cara yang sama

Dari hasil pembacaan disimpulkan reaksi yang timbul bersifat alergik atau iritan

Hasil uji tempel yang positif bermakna (minimal +) dinilai relevansinya melalui anamnesis dan gambaran klinis. Hasil dengan relevansi positif ditetapkan sebagai penyebab kelainan kulit saat ini

Pasien diberi catatan tentang hasil uji tempel yang positif bermakna (+,++,+++) dan daftar benda yang mengandung zat tersebut

Hasil uji tempel yang positif bermakna namun relevansi negatif tetap dianjurkan untuk dihindari.

Daftar pustaka

1. Lachapelle JM, Maibach HI. The methodology of patch testing. In: Lachapelle JM, Maibach HI ed. Patch testing / Prick testing a practical guide. Berlin: Springer-Verlag 2003: 27-66

2. Wahlberg LE, Elsner P, Kanerva L, Maibach HI. Management of positive patch test reactions. Berlin: Springer-Verlag 2003.

Lampiran 5Contoh Prosedur

Pemasangan sonde lambung

Indikasi

Pemberian makanan enternal pada:

a. Pasien dengan refleks isap/telan yang tidak baik, misalnya bayi prematur atau pasien kelainan neurologis

b. Pasien-pasien yang tidak dapat makan peroral

Pemberian obat-obatan secara langsung

Pemeriksaan analisis getah lambung (biokimia, kultur)

Dekompresi dan pengososngan lambung

Kontraindikasi

Pasca-esofagoplatis

Perforasi esophagus

Alat yang dibutuhkan

Alat pengisap listrik/manual

Sonde lambung (feeding tube): untuk bayi ukuran 5 Fr-8 Fr, untuk anak ukuran 9 Fr-12 Fr

Plester, pinset

Air steril atau NaCL 0,9%

Semprit 5 ml dan 20 m

Stetoskop

Monitor jantung (bila ada)

Cara

Pasien ditidurkan telentang dengan kepala lebih tinggi

Lubang hidung dan orafaring dibersihkan dengan pengisap secara hati-hati

Panjang bagian sonde lambung yanga akan dimasukkan diperkirakan dengan jalan mengukur jarak dari lobang hidung ke orofaring terus ke esophagus, sampai batas plester barada di lobang hidung

Sambil memasukkan sonde, denyut jantung dipantau (awas bradikardia)

Semprit dipasang pada pangkal sonde

Bila diisap, cairan lambung akan mengalir keluar, ini ditampung sesuai dengan kebutuhan

Bila sonde lambung akan dipergunakan untuk pemberian makanan atau obat. Diperiksa sekali lagi apakah ujung sonde tersebut betul berada di lambung (bukan di paru) yaitu dengan memasukkan udara melalui semprit 5-10 ml dan didengarkan di daerah lambung dengan stetoskop

Bila sonde lambung akan dipergunakan untuk dekompresi udara maka pangkal sonde dimasukkan ke dalam bejana berisis air steril atau air bersih

Sonde difiksasi dengan plester

Catatan

Pada anak/bayi dengan distress pernapasan sebaiknya sonde lambung dimasukkan melalui mulut. Caranya sama hanya sambil mendorong perlahan-lahan anak dimintakan untuk melakukan gerakan menelan.

Bila terdapat tahanan sewaktu pemasukan sonde, hendaknya jangan terus dipaksakan (bahaya perforasi).

Lampiran 6Contoh Algoritme

Lampiran 7Contoh Standing order

PAGE 1