standar dokumen pra-kualifikasi (jasa) - business … · web viewbahwa, bermaksud untuk mengikuti...

PT MEDCO E&P RIMAU__________

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI TENDER BARANG-BARANGMATERIALS TENDER QUALIFICATION ASSESSMENT FORM

NO. TENDER / TENDER NO.:____SM66546

JUDUL TENDER / TENDER TITLE:“ ____ ROPE”

Daftar Isi1. UMUM

GENERAL1.1. Perusahaan

Company1.2. Lingkup Pekerjaan

Scope of Works1.3. Tempat Kerja

Work Location1.4. Tata Cara Pendaftaran

Registration Procedures1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi

Qualification Evaluation Procedure and Method[1.6.] Tata Cara Kualifikasi PQ

QualificationPQ Procedures

[2.] PERSYARATAN PESERTA PQ KUALIFIKASI QUALIFICATIONPQ REQUIREMENTS1.6.[2.1.] Aspek Administrasi

Administrative Aspect1.7.[2.2.] Aspek Teknis

Technical Aspect1.8.[2.3.] Kemampuan Keuangan

Financial Aspect

[3.] DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI PQ QUALIFICATION EVALUATIONPQ DOCUMENTS

1.9.[3.1.] Aspek Administrasi Administrative Aspect

1.10.[3.2.] Aspek Teknis Technical Aspect

1.11.[3.3.] Aspek Permodalan Capital Aspect

2.[4.] PENGIRIMAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI QUALIFIVATION EVALUATION DOCUMENT SUBMISSION

3.[5.] DAFTAR PESERTA TENDER BIDDERS LIST

4.[6.] KETENTUAN UMUM GENERAL CONDITIONS

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDNATTACHMENT 1 –LOCAL CONTENT STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN PRA- KUALIFIKASI ATTACHMENT 2 - PREQUALIFICATION PARTICIPATED STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 3 – PERHITUNGAN NILAI PAKET TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKETATTACHMENT 3 – CALCULATION OF HIGHEST WORK PACKAGE VALUE, WORK PACKAGE RESIDUAL CAPABILITY

TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 – PENENTUAN NPtAPPENDIX 1 of ATTACHMENT 3 - NPt CALCULATION

LAMPIRAN 4 – DAFTAR ISIAN SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGANATTACHMENT 4 – SAFETY, HEALTH AND ENVIRONMENT MANAGEMENT QUESTIONNAIRE

LAMPIRAN 4 5 – PERSYARATAN KONSORSIUM ATTACHMENT 54 – CONSORTIUM REQUIREMENTS

LAMPIRAN 5 6 – PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN KEGIATAN USAHA HULU MIGAS

ATTACHMENT 65 – REQUIREMENTS FOR LOCAL COMPANY OR BUMN AFFILIATION OF OIL AND GAS UPSTREAM

LAMPIRAN 6 7 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN ATTACHMENT 76 – ADDITIONAL TECHNICAL REQUIREMENTS

1. UMUM 1. GENERAL

Form Penilaian KualifikasiPQ Tender No._______ of 18Form Penilaian KualifikasiPQ - PTK007 Rev03 – 2015

1.1. Perusahaan 1.1. Company

PT MEDCO _________ E&P RIMAU (“PERUSAHAAN”) adalah sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Republik Indonesia, berkantor di Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia dan beroperasi di Indonesia.

PT MEDCO E&P RIMAU_________ (“COMPANY”) is a company established under the law of the Republic of Indonesia, having its office at Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia and operates in Indonesia.

Dalam proses pelaksanaan tender ini, PERUSAHAAN bertindak untuk dan atas namanya sendiri dan/atau afiliasinya.

In this tender process, COMPANY, acting on behalf of itself and/or as a representative of its affiliation.

Proses penilaian kualifikasi dilakukan dengan cara Pra-Kualifikasi (“PQ”).Penyedia barang/jasa yang ikut dalam penialian kualifikasi disebut sebagai “Calon Peserta Tender”.

Evaluation process is conducted using Pre-Qualification (“PQ”) method.Services/Material Supplier(s) that participate in qualification evaluation process hereinafter refer as “Prospective Bidders”.

Perusahaan-perusahaan yang ikut dalam PQ ini disebut sebagai ”Peserta PQ”.

Companies which participate in this PQ process hereinafter refer as “PQ Participants”.

[1.2.] Lingkup Pekerjaan 1.2. Scope of Works

Untuk mendukung kegiatan operasinya, PERUSAHAAN bermaksud melaksanakan tender barang-barang “________________” “ROPE” (”Barang”) di Tempat Kerja sebagaimana ditetapkan di bawah ini. Adapun Barang tersebut meliputi pekerjaan-pekerjaan sebagai berikut:

In order to support its operational activities, COMPANY intends to procure “________________” “ROPE” materials (”Material”) at Work Location as stated below. The Material shall include the following Services:

No KIMAP SHORT TEXT Description Qty UOM

1 7972300732 ROPE,NYLON,DOUBLE,BREADLINE,SIZE:20,CIRC

ROPE, NYLON, DOUBLE BREADLINE, SIZE : 20 CIRC, LENGTH 170 FT, QUOTATIONCOMPLETE WITH :- TUBULAR THIMBLE FITTED WITH AN OPEN LINK SPLICED AT EACH END.- HAWSER LENGTH BETWEEN SPLICES FITTED WITH INTEGRAL OR TURBULARFLOTATION SYSTEM ; PROVIDING ADEQUATE RESERVE BUOYANCY FOR SUPPORTING HAWSER IN SEA-WATER.- HAWSERS MANUFACTURED AND SUPPLIED IN STRICT ACCORDANCE WITH THE OCIMF2000 "GUIDELINES FOR THE PURCHASING & TESTING OF SPM HAWSERS". C/WMANUFACTURE CERTIFICATE AND LOAD TEST CERTIFICATE.- HAWSER PACKED IN A WOODEN CRATE SUITABLE FOR EXPORT.

2,000 EA

______________________________

1.2.[1.3.] Tempat Kerja 1.3. Work Location

Tempat dan ketentuan penyerahan Barang, yaitu :

Point and terms of Delivery, that includes:

Terhadap Barang produksi luar negeri, ketentuan pengiriman barang yang digunakan mengacu kepada Incoterm 2010 sebagai berikut: CIF __________. [DAP / DDU] __________ (fasilitas masterlist disediakan oleh PT Medco E&P ____________). Consignee :

PT Medco E&P __________. Pelabuhan masuk : ______________. Biaya pengeluaran Barang dari pelabuhan (laut / udara) sampai dengan gudang _________ milik Perusahaan menjadi tanggung jawab Kontraktor

FOB __________

Form Penilaian KualifikasiPQ Tender No._______Form Penilaian KualifikasiPQ - PTK007 Rev03 – 2015 of 18

Terhadap Barang produksi [luar / luardalam] negeri, ketentuan pengiriman yang digunakan adalah : Franco __________DDU GUDANG BATAM

Ex-work __________

1.3.[1.4.] Tata Cara Pendaftaran 1.4. Registration Procedures

[1.4.1.] Penyedia Barang/JasaPerusahaan yang berminat mengikuti proses penilaian kualifikasiPQ diharuskan terdaftar di dalam Centralized and Integrated Vendor Database (”CIVD”) dan memiliki Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi (”SPDA”) yang masih berlaku. mendaftar menjadi rekanan PT Medco E&P Indonesia dan mendapatkan SLK VPM.

[1.4.1.] Services/Material Supplier(s)Companies interested in this qualificationPQ process shall be registered in Centralized and Integrated Vendor Database (”CIVD”) and obtains valid Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi (”SPDA”)to be a vendor of PT Medco E&P Indonesia and obtain a SLK VPM.

[1.4.2.] Hanya rekanan penyedia barang/jasa yang berstatus aktif dalam database e-VPM (electronic–Vendor Performance Management) yang dapat melakukan pendaftaran PQ.memiliki SPDA yang masih berlaku dalam CIVD yang dapat melakukan pendaftaran Kualifikasi.

[1.4.2.] Only Services/Material Supplier(s) registered vendor(s), that obtain valid which has an active status in the e-VPM (electronic–Vendor Performance Management) database, SPDA in CIVD is allowed to register in this PQ Qualification process.

[1.4.3.] Rekanan Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti penilaian kualifikasiPQ wajib mendaftarkan diri via e-proc dengan mengunggah alamat e-mail Contact Person (CP) dari Penyedia Barang/Jasa Peserta PQ dan Surat Pernyataan TKDN.

[1.4.3.] VendorServices/Material Supplier(s) interested in participating in the qualification evaluationPQ process is required to register themselves via e-proc by uploading their Contact Person’s e-mail address and Local Content Level (”TKDN”) Statement Letter.

[1.4.4.] Setelah Peserta PQCalon Peserta Tender melakukan apa yang disampaikan dalam angka 1.4.3 di atas, Calon Peserta Tender Peserta PQ wajib melengkapi Dokumen PQ penilaian kualifikasi sesuai Bab 4 Pengiriman Dokumen Penilaian Kualifikasi di bawah ini.

[1.4.4.] After the PQ Prospective BiddersParticipants have fulfilled the requirements stated in the point 1.4.3 above, the Prospective BiddersQ Participants must complement the qualification evaluationPQ documents according to Chapter 4 Qualification Evaluation Documents Submission below.

[1.4.5.] Peserta PQCalon Peserta Tender yang tidak memenuhi salah satu persyaratan sebagaimana disebutkan pada angka 1.4.3 dan 1.4.4 di atas dinyatakan tidak lulus penilaian kualifikasiPQ.

[1.4.5.] PQ Prospective BiddersParticipants that do not meet the requirements according to point 1.4.3 and 1.4.4 above will not pass the PQ qualification evaluation process.

1.4.[1.5.] Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi

1.5. Qualification Evaluation Procedure and Method

Penilaian PQ kualifikasi ini menggunakan metode “Lulus/Tidak Lulus” dimana Peserta PQCalon Peserta Tender wajib memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan. Kegagalan memenuhi persyaratan akan mengakibatkan tidak lulus PQpenilaian kualifikasi. Dikecualikan pada ketentuan ini adalah untuk persyaratan sebagai Perusahaan Dalam Negeri yang terdapat pada angka 2.1.8. Jika Peserta PQCalon Peserta Tender tersebut tidak memenuhi ketentuan yang terdapat pada angka 2.1.8, maka Peserta PQCalon Peserta

This PQ qualification evaluation is using a “Pass/Fail” method whereby PQ ParticipantsProspective Bidders are required to comply with all of the requirements. Failure to comply with any one of the requirements will cause failure in this PQ processqualification evaluation process. This provision is not applicable for domestic company requirements as stipulated in point 2.1.8. If, the PQ ParticipantsProspective Bidders do not fulfill provisions as stipulated in point 2.1.8, the PQ participantsProspective Bidders are not stated as


Tender tersebut tidak dinyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri.

Perusahaan Dalam Negeri

[1.6.] Tata Cara PQ Penilaian Kualifikasi [1.6.] PQ Qualification Evaluation Procedures

Tata cara pelaksanaan PQ Penilaian Kualifikasi mengacu kepada Pedoman Tata Kerja Nomor PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya yang diterbitkan oleh SKK Migas (“PTK007”).

This PQ qualification evaluation processprocess shall be conducted pursuant to the Pedoman Tata Kerja Nomor PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) and its amendment issued by SKK Migas (”PTK007”).

[2.] PERSYARATAN PESERTA KUALIFIKASIPQ [2.] QUALIFICATIONPQ PARTICIPANT REQUIREMENTS

Untuk dapat mengikuti tender ini, Peserta PQCalon Peserta Tender harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

To be invited as Bidders in this tender, PQ Participant(s)Prospective Bidders must meet the requirements below:

1.5.[2.1.] Aspek Administrasi 1.1.[2.1.] Administrative Aspects

[2.1.1.] Memiliki kualifikasi usaha [Usaha Kecil][Usaha Kecil] [Usaha Menengah] [Usaha Besar].[Agen Barang Produksi Luar Negeri]

[2.1.1.] Qualification of PQ Participant(s) Prospective Bidders is [Small-Scale Enterprise] [Medium-Scale Enterprise] [Large-Scale Enterprise].[Small Enterprise][Agent of imported product]

1.5.1.[2.1.2.] Memiliki klasifikasi bidang usaha: [2.1.2.] Classification of PQ Participant(s)Prospective Bidders is:

[a.] 03.b.20. - Peralatan Mekanikal antara lain: Bolt, Pneumatic Tools, Packing, Gasket, Sea, Belt, Sprocket, Chain, Shaft, Wire Rope 00.a.00 (_________) atau

00.b.00 (_________)

[a.] 03.b.20. - Peralatan Mekanikal antara lain: Bolt, Pneumatic Tools, Packing, Gasket, Sea, Belt, Sprocket, Chain, Shaft, Wire Rope 00.a.00 (_________) or

00.b.00 (_________)

[2.1.3.] Memiliki surat izin usaha [SIUP/IUT] dan SKT Migas (apabila termasuk golongan Usaha Besar) sesuai dengan kuallaifikasi dan klasifikasi usaha yang dipersyaratkan.

1.1.1. Obtain bussiness permit/license [SIUP/IUT] and SKT Migas (if classified as Large Scale Enterprise) based on required qualification and clasification.

1.5.2. Memenuhi persyaratan sbb :[2.1.3.1.] TKDN minimal 0___ %

1.1.2.[2.1.3.] Fulfill requirements :[2.1.3.1.] Minimum TKDN 0___ %

[2.1.4.] Peserta PQ harus terdaftar sebagai rekanan PERUSAHAAN yang dibuktikan dengan nomor Surat Lulus Kualifikasi (”SLK”).

[2.1.4.] PQ Participants must be registered as COMPANY’s vendors with proof of valid qualification letter number.

[2.1.5.] Calon Peserta tenderPeserta PQ harus memiliki SPDA yang masih berlaku di CIVD tetap berstatus aktif dalam database e-VPM (electronic–Vendor Performance Management) milik PERUSAHAAN sampai dengan batas akhir pemasukan dokumen PQ Penilaian Kualifikasi.

[2.1.5.] PQ Prospective Bidders Participants must have an active status in the COMPANY’s e-VPM (electronic-Vendor Performance Management) databaseshall obtain valid SPDA in CIVD up to qualification evaluationPQ documents submission deadline.

[2.1.6.] Tidak dalam status terkena sanksi merah atau hitam sebagaimana diatur dalam PTK007, selama proses PQ penilaian kualifikasi berlangsung.

[2.1.6.] During the PQ qualificatio evaluation process, PQ participantsProspective Bidders must not be under the red or black sanctions pursuant to PTK007.

[2.1.7.] Dalam hal Peserta PQCalon Peserta Tender melakukan Konsorsium, Peserta

[2.1.7.] In case PQ ParticipantsProspective Bidders registered as Consortium, PQ


Calon Peserta TenderPQ wajib mempunyai perjanjian kerjasama Konsorsium yang memuat antara lain persentase kepemilikan, hak dan tanggung jawab para pihak, serta Peserta PQCalon Peserta Tender yang mewakili Konsorsium (Leadfirm atau anggota Konsorsium yang diberi kuasa oleh leadfirm) dan secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara anggota Konsorsium tersebut sesuai dengan ketentuan dalam Lampiran 5 4 Persyaratan Konsorsium. Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan Dokumen PQPenilaian Kualifikasi.

ParticipantsProspective Bidders shall submit a Consortium Agreement, which shall describe matters such as percentage of ownership, roles and responsibilities, lead firm or Consortium member authorized by lead firm and explicitly states jointly and severally liabilities amongst each Consortium member, pursuant to Attachment 5 4 Consortium Requirements. Consortium structure and members shall be confirmed at submission of PQ Qualification Evaluations documents.

[2.1.8.] Peserta PQCalon Peserta Tender dengan kualifikasi Usaha Besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau afilisasi BUMN kegiatan usaha hulu migas wajib menyerahkan dokumen sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran 6 5 Formulir Penilaian KualifikasiPQ ini.

[2.1.8.] PQ ParticipantsProspective Bidders qualified as Large-Scale Enterprise that register as Domestic Company or BUMN affiliation must submit document(s) required in Attachment 6 5 of the PQ Qualification Evaluation Form.

[2.1.9.] Memenuhi aspek administrasi lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir PQ Penilaian Kualifikasi ini.

[2.1.9.] Comply with other administration requirements described in this PQ Qualification Evaluation Form.

1.6.[2.2.] Aspek Teknis 1.2.[2.2.] Technical Aspects

1.6.1.[2.2.1.] Mempunyai pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis dengan paket tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir pada subbidang usaha yang sesuai dengan paket tender, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor.

1.2.1.[2.2.1.] Possess similar procurement experience(s) within or beyond the oil and gas industry at least 1 (one) time within the past 7 (seven) years with related classification of tender package, as the main contractor or member of Consortium or subcontractor.

1.6.2.[2.2.2.] Memiliki NPt (Nilai Paket Tertinggi) pada sub bidang pekerjaan yang bersangkutan sesuai dengan persyaratan minimum yang ditetapkan. (khusus untuk Usaha Besar)

1.6.3.

[2.2.3.] Memenuhi aspek teknis lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir PQ Penilaian Kualifikasi ini.

1.2.2.[2.2.2.] Must have NPt in related work classification according to the minimum requirements (only for Large scale Enterprises).

[2.2.3.] Comply with other technical requirements as described in this PQ Qualification Evaluation Form.

[2.3.] Aspek Kemampuan Keuangan [khusus untuk pekerjaan yang bersifat kompleks – hapus jika tidak diperlukan]

[2.3.] Financial Capability Aspects [Only for complex work – delete if not required]

Dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terakhir (terhitung sampai dengan tanggal penyerahan Dokumen PQ), memiliki saldo minimum US$

Own a minimum balance of US$ ____________ or IDR ___________ during the last 3 (three) months (date covers until PQ submission date)


____________ atau IDR ____________ yang dibuktikan dengan salinan rekening Koran atas nama Peserta PQ dan/atau anggota Konsorsium (apabila berkonsorsium) dan/atau sSurat dukungan pendanaan dari Bank BUMN/D, Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI)/Indonesian Eximbank, atau Bank Umum Swasta Nasional sebesar minimum US$ ____________ atau IDR ____________ dan/atau kombinasi dari keduanya.

with proof of Bank statement copy on behalf of PQ Participants and/or Consortium member (if form a Consortium) and/or fFunding support letter from BUMN/D Bank, Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI)/Indonesian Eximbank, atau Bank Umum Swasta Nasional with the amount of minimum US$ ______________ or IDR ____________ and/or the combination of both documents.

[3.] DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASIPQ [3.] PQ QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS

Mengacu kepada Persyaratan PQ Penilaian Kualifikasi yang telah ditetapkan, Peserta PQCalon Peserta Tender harus mengisi dan menyerahkan Dokumen PQ Penilaian Kualifikasi sebagai berikut:

Pursuant to Qualification EvaluationPQ Requirements, PQ ParticipantsProspective Bidders must fulfill and submit PQ Qualification Evaluation Documents as the following:

No. Jenis Dokumen

Tata cara Penyerahan Dokumen PQPenilaian

KualifikasiHardcopy

asliPenyerahan online (PDF, max. 20MB)

Aspek Administrasi1. Lampiran 1 Surat Pernyataan TKDN Barang dari Formulir Penilaian

KualifikasiPQ ini. V V

2. Lampiran 2 Surat Pernyataan Keikutsertaan Pra-Kualifikasi dari Formulir Penilaian KualifikasiPQ ini. V V

3. Surat keagenan dari pabrikan Luar Negeri yang dikeluarkan oleh Deperdag V4. Lampiran izin usaha [SIUP / IUT] V[4.] Apabila menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia

Barang/Jasa merupakan afiliasi BUMN kegiatan usaha hulu migas dalam Lampiran 2 Formulir PQ Penilaian Kualifikasi dan termasuk Golongan Usaha Besar, wajib menyerahkan salah satu saja dari dokumen dibawah ini dengan mengikuti ketentuan dalam Lampiran 6:[4.1.] Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang

dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan;; ATAUSurat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum (Khusus bukan Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas)

V V

[4.2.] Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; ATAUAkta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya (Khusus Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas)

V

[4.2.1.] Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum (Khusus bukan Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas)

V V

[4.2.2.] Akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya (Khusus Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas)

V

[5.] Apabila Peserta PQCalon Peserta Tender termasuk Golongan Usaha Besar4.1.[5.1.] Lampiran 3 Formulir PQPenilaian Kualifikasi, Perhitungan NPt

(nilai pengalaman tertinggi). NPt yang digunakan adalah NPt yang diambil dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir PQPenilaian Kualifikasi. Persyaratan minimum NPt adalah sebesar Rp 200,000,000;-_________________

V V

4.2.[5.2.] Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir PQPenilaian Kualifikasi, tabel perhitungan NPt berikut bukti PO / Kontrak sejenis yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan.

V

[5.3.] Salinan SKT MIGAS sesuai klasifikasi usaha yang dipersyaratkan. V[6.] Apabila Calon Peserta TenderPeserta PQ Berkonsorsium


[6.1.] Perjanjian kerjasama Konsorsium, sesuai butir 2.1.677 di atas. V[6.2.] Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi

Pemuka Konsorsium (Leadfirm) yang sesuai dengan Llampiran 5 4 no. 2 Formulir Penilaian KulalifikasiPQ.

V V

[6.3.] Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum pelaksanaan tender dan tanda terima dari kantor pelayanan pajak bagi seluruh anggota Konsorsium.

V

Aspek Teknis5.[7.] Salinan PO/Kontrak sejenis lengkap dengan bagian Scope of Work atau

Lingkup Pekerjaan, yang menunjukkan bahwa Peserta PQCalon Peserta Tender mempunyai pengalaman menyelesaikan pengadaan Barang sejenis dengan paket pengadaan, yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.

V

Aspek Kemampuan Keuangan – hapus jika tidak diperlukan[8.] Salinan rekening koran (dalam kurun waktu 3 bulan terakhir, terhitung

sampai dengan tanggal penyerahan Dokumen PQ) dengan saldo minimum US$ ____________ atau IDR ____________ atas nama Peserta PQ dan/atau anggota Konsorsium (apabila berkonsorsium) dan/atau sSurat dukungan pendanaan dari Bank BUMN/D, Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI)/Indonesian Eximbank, atau Bank Umum Swasta Nasional sebesar minimum US$ ____________ atau IDR ____________ dan/atau kombinasi dari keduanya.

V

Tata waktu dan tempat pemasukan Dokumen PQenilaian Kualifikasi mengacu pada informasi yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN.

PQ Qualification Evaluation Document submission’s schedule and address shall refer to COMPANY’s e-bidding system and mass media unless if decided as otherwise by COMPANY.

[4.] PENYERAHAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASIQ [4.] PQ QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS SUBMISSION

[4.1.] Peserta PQCalon Peserta Tender harus menyerahkan seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam bentuk sesuai dengan yang dipersyaratkan pada butir 3 dokumen penilaian kualifikasi di atas.

[4.1.] PQ Prospective Bidder Participants must submit the required PQ DocumentsQualification Evaluation Document related to point no 3 Qualification Evaluation Document above.

1.7.[4.2.] Softcopy wajib diunggah (upload) via e-bidding PERUSAHAAN tender ini; dan

1.3.[4.2.] Softcopy must be uploaded through the particular COMPANY’s e-bidding tender; and

[4.3.] Hardcopy dikirimkan ke kantor PT Medco _______, E&P Rimau ditujukan kepada buyer yang bersangkutan.

[4.3.] Hardcopy must be sent to the particular buyer at PT Medco _______ E&P Rimau office

Dokumen Penilaian KualifikasiPQ ditujukan kepada:

Panitia Tender / Tim InternalPT Medco [xxxx]E&P RimauGedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia

Email : [email protected] : [email protected] / [email protected]

PQ Qualification Evaluation Documents should be addressed to:

Panitia Tender / Tim InternalPT Medco [xxxx]E&P RimauGedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia

Email : [email protected] : [email protected] / [email protected]

Dokumen PQ Penilaian Kualifikasi diterima paling lambat sesuai jadwal penutupan penyerahan Dokumen PQ Penilaian Kualifikasi yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali ditentukan lain oleh

PQ Qualification Evaluation Documents must be received according to PQ Qualification Evaluation DocumentsDocuments submission closing date at the latest as mentioned on the COMPANY’s e-bidding system and


mailto:[email protected]






PERUSAHAAN. mass media unless if decided as otherwise by COMPANY.

2.[5.] DAFTAR PESERTA TENDER 2.[5.] BIDDERS LIST

Peserta PQCalon Peserta Tender yang lulus evaluasi PQPenilaian Kualifikasi akan dicantumkan dalam Daftar Peserta Tender dan diundang untuk mengikuti proses tender selanjutnya.

PQ ParticipantsProspective Bidders who passes the PQ Qualification evaluation will be included in the Bidders List for this tender and will be invited to participate in this tender process.

3.[6.] KETENTUAN UMUM 3.[6.] GENERAL CONDITIONS

Ketentuan-ketentuan atau persyaratan lain yang tidak disebutkan dalam Formulir Penilaian QKualifikasi ini atau disebutkan tetapi bertentangan dengan PTK007, maka ketentuan yang diberlakukan adalah ketentuan yang diatur dalam PTK007.

In the event of other provisions or requirements not mentioned in this PQ Qualification Evaluation Form or mentioned but contrary to the Guidelines for Tender No. PTK007, the terms and conditions specified in Guidelines for Tender No. PTK007 shall be used.

Validitas seluruh Dokumen PQ Penilaian Kualifikasi yang dipersyaratkan dalam Formulir PQ Penialain Kualifikasi ini harus masih berlaku selama proses PQ Penilaian Kualifikasi berlangsung sampai dengan ditunjuk sebagai pemenang. Dalam hal terdapat dokumen yang telah habis masa berlakunya, harus digantikan dengan bukti perpanjangan/pembaruan dokumen dimaksud yang dikeluarkan oleh instansi / badan terkait.

Validity of all required PQ Qualification Evaluation documents must be valid during PQ qualification evaluation process until winner appointment. In the event of Qualification Evaluation PQ documents exceed its validity periods, those Qualification Evaluation PQ documents shall be covered with evidence of their extension/renewal receipt that is issued by the authorities.


KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN

NOMOR TENDER: ______

JUDUL TENDER: ____________________

PT MEDCO ______

SURAT PERNYATAAN TKDN

Yang bertandatangan di bawah ini :

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur / Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT/CV/Koperasi [--nama perusahaan--], sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat di -----------------------------.

Sehubungan dengan tender no. xxxx, judul tender ------------------------- dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup / tidak sanggup untuk memenuhi :

Komitmen TKDN : ____ %

yang dibuktikan dengan dokumen-dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya.

Surat ini disusun sebagai syarat pendaftaran sebagai Peserta PQCalon Peserta Tender.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan tandaTangan

Nama Jelas (Name) Jabatan (Job Title)



Nomor Surat : ________Nama Perusahaan : ________No. SLK-VPMSPDA CIVD : ________ tertanggal _______ [diisi jika sudah terdaftar sbg Rekanan dan masih valid]

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN PRA- KUALIFIKASI


JUDUL TENDER: ____________________

PT MEDCO ______

Yang bertandatangan di bawah ini :

[-------nama--------] dalam hal ini menjalankan kapasitas selaku Direktur dari dan oleh karenanya sah untuk bertindak serta mewakili PT [----------------], dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. BAHWA,secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat _________ (sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya);

2. BAHWA, kami mendaftarkan diri sebagai Perusahaan berstatus [Perusahaan Dalam Negeri] [Perusahaan Nasional] [Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas] (pilih salah satu). Dalam hal dipilih Perusahaan Dalam Negeri, maka mengikuti ketentuan dalam Lampiran 6 dan ketentuan sebagai berikut:

a. Apabila selama masa proses pelelangan diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda dari isi pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia tidak diakui sebagai Perusahaan Dalam Negeri.

b. Apabila selama masa berlakunya Kontrak diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda dari isi surat pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia dikenakan sanksi kategori hitam dan penalti finansial.

3. BAHWA, kami bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam PTK007 serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4. BAHWA, kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;

5. BAHWA, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan atau tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan PERUSAHAAN atau afiliasinya dan/atau dengan SKKMigas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

6. BAHWA, tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah pada PERUSAHAAN dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada KKKS yang lain;

7. BAHWA, tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan konduite profesional saya;



8. BAHWA, tidak melakukan wanprestasi terhadap kontrak yang dilaksanakan yang berakibat PERUSAHAAN terkena Loss Time Incident (“LTI”) di wilayah operasi PERUSAHAAN dan afiliasinya, kecuali JOB Pertamina Medco – Simenggaris dan JOB Pertamina Medco – Tomori dalam periode 1 (satu) tahun terakhir dan selama proses tender berlangsung;

9. BAHWA, bermaksud untuk mengikuti proses tender perihal di atas yang diselenggarakan oleh PT Medco __________ atau afiliasi atau anak PERUSAHAAN, atau mitra PERUSAHAAN atau grup PERUSAHAAN.

[10.] BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi Dokumen Penilaian QKualifikasi ini termasuk melengkapi semua persyaratan dokumen pendukung dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

[11.] BAHWA, semua informasi yang disampaikan dalam proses PQ penilaian kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi dari keikutsertaan dalam proses tender dan dikenakan sanksi hitam

10.[12.] BAHWA, telah membaca, mengerti dan memahami serta tunduk kepada seluruh persyaratan yang ditetapkan dalam tender ini

Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan diduga terdapat pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk diskualifikasi dari proses tender ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki kekuatan hukum yang tetap.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan tanda Tangan


Form Penilaian KualifikasiPQ Tender No._______ of 18Form PQ Penilaian Kualifikasi - PTK007 Rev03 – 2015


LAMPIRAN 3 - PERHITUNGAN NILAI PENGALAMAN TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET


JUDUL TENDER: ____________________

PT MEDCO ______

Yang bertandatangan di bawah ini:[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat di -----------------------------. Sehubungan dengan tender No. xxxx “____________________________” dengan ini menyampaikan perhitungan Nilai Pengalaman Tertinggi dan Sisa Kemampuan Paket (jika dipersyaratkan) sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan Material dimaksud dan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya sebagai berikut:

1.1 Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) : Rp/USD _______________________NPt dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian KualifikasiQ

1.2. Sisa Kemampuan Paket (SKP) (jika dipersyaratkan) : _______________________ proyekSKP = KP – P.KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:a) untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan; danb) untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 6 (enam) paket pekerjaan atau 1,2 (satu koma dua) N.P = jumlah paket yang sedang dikerjakanN = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

Demikian perhitungan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta : [dd-mm-yyyy]

Yang Menyatakan, PT ---------------------

Materai Rp. 6000, dan tandaTangan




TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 -

TABEL PERHITUNGAN PENENTUAN NPT

Sesuai dengan spreadsheet (excel) Tambahan 1 Terhadap Lampiran 3 Formulir PQPenilaian Kualifikasi.xlsx



LAMPIRAN 4 – DAFTAR ISIAN SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN

Not Applicable



LAMPIRAN 45 - PERSYARATAN KONSORSIUM

Peserta PQCalon Peserta Tender wajib memenuhi persyaratan sebagai:1. Melampirkan salinan perjanjian Konsorsium (dapat berupa Nota Kesepahaman / MoU) yang memuat

namun tidak terbatas pada: a. nomor tender, judul tender, penyelenggara tender, b. Perusahaan yang menjadi pemuka Konsorsium,c. struktur dan keanggotan Konsorsium,d. hak dan tanggung jawab para pihak, secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara

anggota Konsorsium tersebut,[e.] bagian lingkup pekerjaan para pihak antara lain mencakup adanya penunjukan kepada salah-satu anggota

Konsorsium untuk mengurus seluruh administrasi tender baik Dokumen PQenilaian Kualifikasi, Dokumen Penawaran maupun e-bidding process, penandatanganan Kontrak,

e.[f.] persentase Konsorsium/kepemilikan, f.[g.] batas waktu Konsorsium yang ditetapkan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun setelah Kontrak

berakhir,g.[h.] ketentuan pelaksanaan pekerjaan berdasarkan jenis, nilai, dan porsi pelaksanaan pekerjaan

masing-masing anggota Konsorsium mengacu pada PTK007,h.[i.] pernyataan bahwa bersedia menyerahkan salinan perjanjian Konsorsium dihadapan Notaris jika

ditunjuk sebagai Pemenang Tender dan diserahkan sesuai jadwal penandatangan Kontrak,i.[j.] nomor rekening dan nama pemilik rekening yang digunakan oleh Konsorsium,

2. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Leadfirm yang berisi :[a.] Nilai kemampuan dasar konsorsium yang didukung oleh data-data NPt anggota konsorsium

(mengacu pada Tambahan 1 Lampiran 3 Formulir PQPenilaian Kualifikasi); dana.[b.] Seluruh anggota Konsorsium mempunyai pengalaman menyelesaikan sebagian atau seluruh pekerjaan

yang sejenis dengan pekerjaan yang ditenderkan.

[3.] Leadfirm harus memiliki surat izin usaha (mengacu pada butir 3 Formulir Penilaian QKualifikasi) yang sesuai dengan yang dipersyaratkan di dalam Formulir Penilaian KualifikasiQ. Leadfirm adalah Perusahaan dengan golongan Usaha Besar (jika persyaratan kualifikasi usaha sebagaimana dicantumkan dalam Formulir PQenilaian Kualifikasi adalah Usaha Besar).

[4.] Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan dokumen PQenilaian Kualifikasi.

[5.] Leadfirm atau salah satu anggota Konsorsium yang beri kuasa oleh Leadfirm atau salah satu anggota konsorsium harus sudah terdaftar sebagai rekanan ACTIVE PERUSAHAANmemiliki SPDA yang masih berlaku di CIVD dan lulus proses PQ ini.



LAMPIRAN 6 5 - PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN KEGIATAN USAHA HULU MIGAS

Bagi Peserta PQCalon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut:

[1.] Menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas yang menyatakan bahwa akta atau surat pernyataan kebenaran fakta yang disampaikan tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila selama masa proses pelelangan atau selama masa berlakunya Kontrak keadaan sesungguhnya berbeda, maka Calon Peserta TenderPeserta PQ bersedia untuk dikenakan sanksi hitam sesuai ketentuan pada PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya

1.[2.] Surat pernyataan pada butir 1 di atas, harus disertai dengan:a. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang

bersangkutan; ataub. Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum yang berisikan:

i. Saham yang memiliki hak suara (voting right), hak dividen dan hak kendali manajemen dan dimiliki oleh perseorangan WNI, negara Republik Indonesia, pemerintah daerah, BUMN dan/atau BUMD secara kumulatif proporsional minimal sama dengan 51% (lima puluh satu persen). Perincian cara penentuan kepemilikan saham Perusahaan Dalam Negeri diuraikan dalam lampiran SC-25; dan

ii. Minimal 2/3 (dua per tiga) jumlah anggota direksi, termasuk pimpinan tertinggi perusahaan dan anggota direksi yang bertanggungjawab atas pengelolaan keuangan dan strategi bisnis, adalah WNI

2.[3.] Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, surat pernyataan yang dikeluarkan oleh konsultan hukum tidak berlaku, dan digantikan dengan menyerahkan salinan akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya.

Bagi Peserta PQCalon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas namun tidak bersedia memenuhi ketentuan tersebut diatas, tidak diakui statusnya sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas.



LAMPIRAN 7 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN

---jika diperlukan---
