spt inspeksi

8/17/2019 SPT INSPEKSI

1/50

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PATILANGGIO Alamat :Jln. Lingkar Patilanggio Desa Dulomo Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ /I/2016

Ta!!a" : 0# $/% 06 &a'ar( 2016

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : Arsad Suleman, SKM

NIP : 197808! 00"01 017

#abatan : Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&

Memberi%an tugas %e$ada :

1' Nama : Sri Astuti, S'%e$ Ni$ : 198"1017 01101 001

#abatan : Petugas Imunisasi

Pang%at()l&ngan : Pengatur *K 1 (IId

' Nama : Nirmawati S M&hamad, A'Md'Ke$

Ni$ : 19890+" 01101 001

#abatan : Perawat Pela%sanaPang%at()&l&ngan : Pengatur *K 1 (IId

Ma%sud Peralanan : Pela-anan Imunisasi dasar di P&s-andu

*em$at *uuan : .esa /ala-&, .ude$& dan Il&heluma

ama : + *iga2 3ari'*anggal Peralanan : 0! s(d 04 #anuari 014

Pembia-aan $eralanan .ibeban%an $ada : .PA Sat%er .inas Kesehatan Kabu$aten

P&huwat&*ahun 014

.emi%ian surat tugas ini dibuat untu% da$at dila%sana%an sebai%5bai%n-a'

K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


2/50


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 0 $/% 0. &a'ar( 2016



NIP : 197808! 00"01 017







Ni$ : 19890+" 01101 001



*em$at *uuan : .esa Su%a Ma%mur, .ul&m& dan Manawa

ama : + *iga2 3ari'*anggal Peralanan : 07 s(d 09 #anuari 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


3/50

SURAT PERINTAH PER&ALANAN DINAS

1 Peabat Pembuat K&mitmen Arsad Suleman, SKM

Nama ( NIP Pegawai Yang Mela%sana%an

Peralanan .inas

Sri Astuti, S'Ke$(

198"1017 01101 001

+

a' Pang%at dan )&l&ngan a' Pengatur *K 1 (IId

b' #abatan(Instansi b'Petugas Imunisasi ( Pus%esmas Patilanggi&

6' *ing%at Menurut Peraturan Peralanan .inas 6'

! Ma%sud Peralanan .inas Pela-anan Imunisasi dasar di P&s-andu

" Alat Ang%utan -ang .i$erguna%an Ang%utan .arat

4

a' *em$at /erang%at a' Pus%esmas Patilanggi&

b' *em$at *uuan b' .esa /ala-&, .ude$&, Il&heluma, Su%a

Ma%mur, .ul&m& dan Manwa

7

a' aman-a Peralanan .inas a' 4 nam 2 3ari

b' *anggal /erang%at b' 0! #anuari 014

6' *anggal 3arus Kembali 6' 09 #anuari 014

8

Pengi%ut : Nama *anggal ahir Keterangan

1' Nirmawati S M&hamad, S'Ke$ 1' 0" 0+ 1999

'

+' +

9

Pembebanan Anggaran

a' a'

b' b'

10 Keterangan ain-a

D(+)"'ar+a %( : Pa,("a!!(o

Ta!!a" : 0# &a'ar( 2016

P)aa, P)m'a, Kom(,m)

Ar$a% S'")ma SKM

NIP31.8082# 200011 01


4/50

B)ra!+a, %ar( : P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

4T)m*a, K)%'%'+a5

K)

: D)$a Ba"ao D'%)*o

I"o7)"'ma S'+a Ma+m'r

D'"omo %a Maaa

Pa%a Ta!!a" : 0# $/% 0. &a'ar( 2016

K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")maSKM

NIP31.8082# 20001 1 01

I T(a %( : D)$a Ba"ao B)ra!+a, %ar( : D)$a Ba"ao

Pa%a Ta!!a" : 0# &a'ar( 2016 K) : P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Pa%a Ta!!a" : 0# &a'ar( 2016

K)*a"a D)$a Ba"ao K)*a"a D)$a Ba"ao

Rom( U$maS3IP

NIP3 1.#122# 20001 1 00

Rom( U$maS3IP

NIP3 1.#122# 20001 1 00

II T(a %( : D)$a D'%)*o B)ra!+a, %ar( : D)$a D'%)*o

Pa%a Ta!!a" : 0 &a'ar( 2016 K) : P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Pa%a Ta!!a" : 0 &a'ar( 2016

K)*a"a D)$a D'%)*o K)*a"a D)$a D'%)*o

A%'" Naa! I$ma("S3AP

NIP3 1..012 20001 1 008

A%'" Naa! I$ma("S3AP

NIP3 1..012 20001 1 008

III T(a %( : D)$a I"o7)"'ma B)ra!+a, %ar( : D)$a I"o7)"'ma


Pa%a Ta!!a" : 06 &a'ar( 2016

K)*a"a D)$a I"o7)"'ma K)*a"a D)$a I"o7)"'ma

A!'$ H(** A!'$ H(**

I9 T(a %( : D)$a S'+a Ma+m'r B)ra!+a, %ar( : D)$a S'+a Ma+m'r


Pa%a Ta!!a" : 0 &a'ar( 2016

K)*a"a D)$a S'+a Ma+m'r K)*a"a D)$a S'+a Ma+m'r

Ar%' B3Po"(m)!o

Ar%' B3Po"(m)!o


5/50


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 11 $/% 1 &a'ar( 2016



NIP : 197808! 00"01 017






Ma%sud Peralanan : Pela%sanaan Sureilans KIPI

*em$at *uuan : .esa /ala-&, .ude$& dan Il&helumaama : + *iga2 3ari'

*anggal Peralanan : 11 s(d 1+ #anuari 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


6/50


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 1# $/% 16 &a'ar( 2016



NIP : 197808! 00"01 017







*em$at *uuan : .esa Su%a Ma%mur, .ul&m& dan Manawaama : + *iga2 3ari'

*anggal Peralanan : 1! s(d 14 #anuari 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


7/50


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 18 $/% 20 &a'ar( 2016



NIP : 197808! 00"01 017






' Nama : Aris )i-ant&, A'Md'Ke$

Ni$ : 5

#abatan : PerawatPang%at()&l&ngan : *enaga K&ntra%

Ma%sud Peralanan : Pen-ediaan .ata .asar dan Analisis Situasi


ama : + *iga2 3ari'*anggal Peralanan : 18 s(d 0 #anuari 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


8/50


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 21 $/% 2 &a'ar( 2016



NIP : 197808! 00"01 017



+' Nama : Sri Astuti, S'%e$ Ni$ : 198"1017 01101 001



!' Nama : Aris )i-ant&, A'Md'Ke$

Ni$ : 5

#abatan : PerawatPang%at()&l&ngan : *enaga K&ntra%

Ma%sud Peralanan : Pen-ediaan .ata .asar dan Analisis Situasi


ama : + *iga2 3ari'*anggal Peralanan : 1 s(d + #anuari 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


9/50


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 02 &a'ar( 2016



NIP : 197808! 00"01 017






' Nama : andra /&tutihe

Ni$ : 5

#abatan : .rier Pang%at()&l&ngan : *enaga K&ntra%

Ma%sud Peralanan : Pengambilan a%sin, A.S dan Sa;et- /&<

*em$at *uuan : .inas Kesehatan P&huwat&

ama : 1 Satu2 3ari'*anggal Peralanan : 0 #anuari 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


10/50




Peralanan .inas

Sri Astuti, S'Ke$(

198"1017 01101 001

+




! Ma%sud Peralanan .inas Pengambilan a%sin, A.S dan Sa;et- /&<


4


b' *em$at *uuan b' .inas Kesehatan P&huwat&

7

a' aman-a Peralanan .inas a' 1 Satu 2 3ari

b' *anggal /erang%at b' 0 #anuari 014


8


1' 1'

'

+' +

9

Pembebanan Anggaran

a' a'

b' b'

10 Keterangan ain-a

D(+)"'ar+a %( : Pa,("a!!(o

Ta!!a" : 02 &a'ar( 2016


Ar$a% S'")ma SKM

NIP31.8082# 200011 01


11/50




Peralanan .inas

andra /&tutihe (

+

a' Pang%at dan )&l&ngan a' *enaga K&ntra%

b' #abatan(Instansi b' .rier ( Pus%esmas Patilanggi&




4



7


b' *anggal /erang%at b' 0 #anuari 014


8


1' 1'

'

+' +

9

Pembebanan Anggaran

a' a'

b' b'

10 Keterangan ain-a

D(+)"'ar+a %( : Pa,("a!!(o

Ta!!a" : 02 &a'ar( 2016


Ar$a% S'")ma SKM

NIP31.8082# 200011 01

B)ra!+a, %ar( : P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o


12/50

4T)m*a,

K)%'%'+a5

K) : D(a$ K)$)7a,a Po7'a,o

Pa%a Ta!!a" : 02 &a'ar( 2016

K)*a"a

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01

I T(a %( : D(a$ K)$)7a,a Po7'a,o B)ra!+a, %ar( : D(a$ K)$)7a,a Po7'a,o


Pa%a Ta!!a" : 02 &a'ar( 2016

NIP3 NIP3

II T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :

K)*a"a Pa%a Ta!!a" :

K)*a"a

III T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :


K)*a"a

I9 T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :


K)*a"a

9 T(a %( : P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o T)"a7 %(*)r(+$a %)!a +),)ra!a a7a *)ra"aa

,)r$)', %(a,a$ *)r(,a7a %a $)ma,a-ma,a ','+

+)*),(!a aa,a %a"am a+,' a! $)$($!+a,-

$(!+a,a3

4T)m*a,

K)%'%'+a5Pa%a Ta!!a" : 02 &a'ar( 2016 ;a! M)m)r(+a P)r(,a7

K)*a"a K)*a"a

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01

9I


13/50

SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ /II/2016

Ta!!a" : 0# $/% 06 >)r'ar( 2016


Nama : Arsad Suleman, SKM NIP : 197808! 00"01 017



1' Nama : Sri Astuti, S'%e$

Ni$ : 198"1017 01101 001

#abatan : Petugas ImunisasiPang%at()l&ngan : Pengatur *K 1 (IId

' Nama : Nirmawati S M&hamad, A'Md'Ke$ Ni$ : 19890+"" 01101 001

#abatan : Perawat Pela%sana

Pang%at()&l&ngan : Pengatur *K 1 (IId

Ma%sud Peralanan : Pela-anan Imunisasi dasar di P&s-andu*em$at *uuan : .esa /ala-&, .ude$& dan Il&heluma

ama : + *iga2 3ari'*anggal Peralanan : 0! s(d 04 =ebruari 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



14/50


Ta!!a" : 0. $/% 11 >)r'ar( 2016






Ni$ : 198"1017 01101 001


' Nama : Nirmawati S M&hamad, A'Md'Ke$ Ni$ : 19890+" 01101 001



Ma%sud Peralanan : Pela-anan Imunisasi dasar di P&s-andu*em$at *uuan : .esa Su%a Ma%mur, .ul&m& dan Manawa

ama : + *iga2 3ari'*anggal Peralanan : 09 s(d 11 =ebruari 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PATILANGGIO

Alamat :Jln. Lingkar Patilanggio Desa Dulomo Kec.PatilanggioKab.Pohuwato


15/50


Ta!!a" : 1211 >)r'ar( 2016






Ni$ : 198"1017 01101 001




ama : + *iga2 3ari'*anggal Peralanan : 1,1+,1" =ebruari 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



16/50


SURAT TUGA S

Nomor : 800 /PKM-PTLG/ /II/2016Ta!!a" : 16 $/% 18 >)r'ar( 2016

Yang bertanda tangan dibawah : Nama : Arsad Suleman, SKM

NIP : 197808! 00"01 017




Ni$ : 198"1017 01101 001#abatan : Petugas Imunisasi




*anggal Peralanan : 14 s(d 18 =ebruari 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



17/50


SURAT TUGA S

Nomor : 800 /PKM-PTLG/ /II/2016Ta!!a" : 0 >)r'ar( 2016


NIP : 197808! 00"01 017







Ni$ : 5


Ma%sud Peralanan : Pengambilan a%sin, A.S dan Sa;et- /&<

*em$at *uuan : .inas Kesehatan P&huwat&ama : 1 Satu2 3ari'*anggal Peralanan : 0+ =ebruari 014


P&huwat& *ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01



18/50



19/50


Peralanan .inas

Sri Astuti, S'Ke$(

198"1017 01101 001

+






4



7


b' *anggal /erang%at b' 0+ =ebruari 014

6' *anggal 3arus Kembali 6' 0+ =ebruari 014

8


1' 1'

'

+' +

9

Pembebanan Anggaran

a' a'

b' b'

10 Keterangan ain-a

D(+)"'ar+a %( : Pa,("a!!(o

Ta!!a" : 0 >)r'ar( 2016


Ar$a% S'")ma SKM

NIP31.8082# 200011 01




20/50


Peralanan .inas

andra /&tutihe (

+






4



7


b' *anggal /erang%at b' 0+ =ebruari 014

6' *anggal 3arus Kembali 6' 0+ =ebruari 014

8


1' 1'

'

+' +

9

Pembebanan Anggaran

a' a'

b' b'

10 Keterangan ain-a

D(+)"'ar+a %( : Pa,("a!!(o

Ta!!a" : 0 >)r'ar( 2016 P)aa, P)m'a, Kom(,m)

Ar$a% S'")ma SKM

NIP31.8082# 200011 01

B)ra!+a, %ar( : P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

4T)m*a,

K)%'%'+a5

K) : D(a$ K)$)7a,a Po7'a,o

Pa%a Ta!!a" : 0 >)r'ar( 2016

K)*a"a


21/50

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01


Pa%a Ta!!a" : 0 >)r'ar( 2016 K) : P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Pa%a Ta!!a" : 0 >)r'ar( 2016

NIP3 NIP3

II T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :


K)*a"a

III T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :


K)*a"a

I9 T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :


K)*a"a


,)r$)', %(a,a$ *)r(,a7a %a $)ma,a-ma,a ','+

+)*),(!a aa,a %a"am a+,' a! $)$($!+a,-

$(!+a,a3

4T)m*a,

K)%'%'+a5

Pa%a Ta!!a" : 0 >)r'ar( 2016 ;a! M)m)r(+a P)r(,a7

K)*a"a K)*a"a

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01

9I


22/50












ama : + *iga2 3ari'

*anggal Peralanan : 0",07,08 Maret 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN


SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ /III/2016

Ta!!a" : 10 $/% 12 Mar), 2016


23/50












ama : + *iga2 3ari'

*anggal Peralanan : 10 s(d 1 Maret 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 1# $/% 16 Mar), 2016


24/50



NIP : 197808! 00"01 017#abatan : Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&

Memberi%an tugas %e$ada :1' Nama : Sri Astuti, S'%e$

Ni$ : 198"1017 01101 001


Ma%sud Peralanan : Pela%sanaan Sureilans KIPI*em$at *uuan : .esa /ala-&, .ude$& dan Il&heluma

ama : + *iga2 3ari'

*anggal Peralanan : 1! s(d 14 Maret 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATODINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 1 $/% 1. Mar), 2016


25/50





Ni$ : 198"1017 01101 001


Ma%sud Peralanan : Pela%sanaan Sureilans KIPI*em$at *uuan : .esa Su%a Ma%mur, .ul&m& dan Manawa

ama : + *iga2 3ari'



P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATODINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 02 Mar), 2016


26/50





Ni$ : 198"1017 01101 001



Ni$ : 5#abatan : .rier

Pang%at()&l&ngan : *enaga K&ntra%

Ma%sud Peralanan : Pengambilan a%sin, A.S dan sa;et- /&<

*em$at *uuan : .inas Kesehatan P&huwat&ama : 1 Satu2 3ari'

*anggal Peralanan : 0 Maret 014


P&huwat& *ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01




Peralanan .inas

Sri Astuti, S'Ke$(

198"1017 01101 001

+





27/50

! Ma%sud Peralanan .inasPengambilan a%sin, A.S, )entian

i&let(*inta dan Sa;et- /&<


4a' *em$at /erang%at a' Pus%esmas Patilanggi&


7


b' *anggal /erang%at b' 0 Maret 014

6' *anggal 3arus Kembali 6' 0 Maret 014

8


1' 1'

'

+' +

9

Pembebanan Anggaran

a' a'

b' b'

10 Keterangan ain-a

D(+)"'ar+a %( : Pa,("a!!(o

Ta!!a" : 02 Mar), 2016


Ar$a% S'")ma SKM

NIP31.8082# 200011 01




Peralanan .inas

andra /&tutihe (

+





28/50

! Ma%sud Peralanan .inasPengambilan a%sin, A.S , )entian



4a' *em$at /erang%at a' Pus%esmas Patilanggi&


7




8


1' 1'

'

+' +

9

Pembebanan Anggaran

a' a'

b' b'

10 Keterangan ain-a

D(+)"'ar+a %( : Pa,("a!!(o

Ta!!a" : 02 Mar), 2016 P)aa, P)m'a, Kom(,m)

Ar$a% S'")ma SKM

NIP31.8082# 200011 01

B)ra!+a, %ar( : P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

4T)m*a,K)%'%'+a5

K) : D(a$ K)$)7a,a Po7'a,o

Pa%a Ta!!a" : 02 Mar), 2016

K)*a"a

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01


Pa%a Ta!!a" : 02 Mar), 2016 K) : P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Pa%a Ta!!a" : 02 Mar), 2016


29/50

NIP3NIP3

II T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :


K)*a"a

III T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :


K)*a"a

I9 T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :


K)*a"a


,)r$)', %(a,a$ *)r(,a7a %a $)ma,a-ma,a ','+

+)*),(!a aa,a %a"am a+,' a! $)$($!+a,-

$(!+a,a3

4T)m*a,

K)%'%'+a5

Pa%a Ta!!a" : 02 Mar), 2016 ;a! M)m)r(+a P)r(,a7K)*a"a K)*a"a

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01

9I


30/50

1' Nama : Seli # *una

Ni$ : 19770408 0040! 004

#abatan : Perawat Pela%sanaPang%at()l&ngan: Penata Muda (IIIa




+' Nama : Sal;a Nihe, A'Md'Keb

N>P** : +1'!'+400+!9

#abatan : /idan .esaPang%at()&l&ngan : /idan P**

!' Nama : Sri .ewi Abada, A'Md'Keb

N>P** : 5#abatan : /idan

Pang%at()&l&ngan : *enaga Abdi

Ma%sud Peralanan : Pela%sanaan Imunisasi? Pe%an Imunisasi Nasi&nal PIN2 P&li& *ahun

014*em$at *uuan : .esa /ala-&, .ude$& dan Il&heluma

ama : + *iga2 3ari'

*anggal Peralanan : 8,10,11 Maret 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 81011 Mar), 2016


NIP : 197808! 00"01 017




31/50

1' Nama : Abdul /ahri Nggule, A'Md'Ke$

Ni$ : 1990! 01"0+ 1 001

#abatan : Perawat Pela%sanaPang%at()l&ngan: Pengatur (II6

' Nama : Aris )i-ant&, A'Md'Ke$ Ni$ : 5



+' Nama : Murti Sari Idris, A'Md'Keb

N>P** : +1'!'0++078



014*em$at *uuan : .esa /ala-&, .ude$& dan Il&heluma

ama : + *iga2 3ari'*anggal Peralanan : 8,10,11 Maret 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 121#1 Mar), 2016


NIP : 197808! 00"01 017




32/50

1' Nama : Seli # *una

Ni$ : 19770408 0040! 004

#abatan : Perawat Pela%sanaPang%at()l&ngan: Penata Muda (IIIa




+' Nama : Sal;a Nihe, A'Md'Keb

N>P** : +1'!'+400+!9


!' Nama : Sri .ewi Abada, A'Md'Keb

N>P** : 5#abatan : /idan

Pang%at()&l&ngan : *enaga Abdi


014*em$at *uuan : .esa Su%a Ma%mur, .ul&m& dan Manawa

ama : + *iga2 3ari'

*anggal Peralanan : 1,1!,1" Maret 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 121#1 Mar), 2016



NIP : 197808! 00"01 017



33/50


1' Nama : Abdul /ahri Nggule, A'Md'Ke$

Ni$ : 1990! 01"0+ 1 001#abatan : Perawat Pela%sana

Pang%at()l&ngan : Pengatur (II6

' Nama : Aris )i-ant&, A'Md'Ke$

Ni$ : 5

#abatan : Perawat Pela%sanaPang%at()&l&ngan : *enaga K&ntra%

+' Nama : Murti Sari Idris, A'Md'Keb

N>P** : +1'!'0++078#abatan : /idan .esa

Pang%at()&l&ngan : /idan P**

Ma%sud Peralanan : Pela%sanaan Imunisasi? Pe%an Imunisasi Nasi&nal PIN2 P&li& *ahun014


*anggal Peralanan : 1,1!,1" Maret 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 02 Mar), 2016



NIP : 197808! 00"01 017




34/50

Ni$ : 198"1017 01101 001




Ni$ : 5#abatan : .rier


Ma%sud Peralanan : Pengambilan a%sin P&li&, A.S, )entian i&let( *inta dan sa;et- /&<


ama : 1 Satu2 3ari'*anggal Peralanan : 0 Maret 014


P&huwat& *ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN


SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ /I9/2016

Ta!!a" : 0 $/% 0 A*r(" 2016







35/50

Ni$ : 198"1017 01101 001




Ni$ : 19890+" 01101 001#abatan : Perawat Pela%sana




ama : + *iga2 3ari'*anggal Peralanan : 0" s(d 07 A$ril 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 080.11 A*r(" 2016




Memberi%an tugas %e$ada :+' Nama : Sri Astuti, S'%e$


36/50

Ni$ : 198"1017 01101 001



+' Nama : Nirmawati S M&hamad, A'Md'Ke$

Ni$ : 19890+" 01101 001#abatan : Perawat Pela%sana




ama : + *iga2 3ari'*anggal Peralanan : 08,09,11 A$ril 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 1# $/% 16 A*r(" 2016







37/50




*em$at *uuan : .esa /ala-&, .ude$& dan Il&helumaama : + *iga2 3ari'

*anggal Peralanan : 1! s(d 14 A$ril 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN


SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ /I9/2016Ta!!a" : 1 $/% 1. A*r(" 2016







38/50





*anggal Peralanan : 17 s(d 19 A$ril 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 0# A*r(" 2016






Ni$ : 198"1017 01101 001


39/50




Ni$ : 5




ama : 1 Satu2 3ari'

*anggal Peralanan : 0! A$ril 014


P&huwat& *ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01




Peralanan .inas

Sri Astuti, S'Ke$(

198"1017 01101 001

+






4




40/50

7


b' *anggal /erang%at b' 0! A$ril 014

6' *anggal 3arus Kembali 6' 0! A$ril 014

8


1' 1'

'

+' +

9

Pembebanan Anggaran

a' a'

b' b'

10 Keterangan ain-a

D(+)"'ar+a %( : Pa,("a!!(o

Ta!!a" : 0# A*r(" 2016


Ar$a% S'")ma SKM

NIP31.8082# 200011 01




Peralanan .inas

andra /&tutihe (

+






4




41/50

7


b' *anggal /erang%at b' 0! A$ril 014

6' *anggal 3arus Kembali 6' 0! A$ril 014

8


1' 1'

'

+' +

9 Pembebanan Anggaran

a' a'

b' b'

10 Keterangan ain-a

D(+)"'ar+a %( : Pa,("a!!(o

Ta!!a" : 0# A*r(" 2016


Ar$a% S'")ma SKM

NIP31.8082# 200011 01

B)ra!+a, %ar( : P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

4T)m*a,

K)%'%'+a5

K) : D(a$ K)$)7a,a Po7'a,o

Pa%a Ta!!a" : 0# A*r(" 2016

K)*a"a

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01

I T(a %( : D(a$ K)$)7a,a Po7'a,o B)ra!+a, %ar( : D(a$ K)$)7a,a Po7'a,oPa%a Ta!!a" : 0# A*r(" 2016 K) : P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Pa%a Ta!!a" : 0# A*r(" 2016

NIP3 NIP3

II T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :

K)*a"a Pa%a Ta!!a" :K)*a"a


42/50

III T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :


K)*a"a

I9 T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :


K)*a"a


,)r$)', %(a,a$ *)r(,a7a %a $)ma,a-ma,a ','+

+)*),(!a aa,a %a"am a+,' a! $)$($!+a,-$(!+a,a3

4T)m*a,

K)%'%'+a5

Pa%a Ta!!a" : 0# A*r(" 2016 ;a! M)m)r(+a P)r(,a7

K)*a"a K)*a"a

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01

9I


43/50


ama : + *iga2 3ari'

*anggal Peralanan : 0",07,08 Maret 014


P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 10 $/% 12 Mar), 2016


NIP : 197808! 00"01 017



+' Nama : Sri Astuti, S'%e$



!' Nama : Nirmawati S M&hamad, A'Md'Ke$

Ni$ : 19890+" 01101 001



44/50


ama : + *iga2 3ari'



P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 1# $/% 16 Mar), 2016



NIP : 197808! 00"01 017



' Nama : Sri Astuti, S'%e$ Ni$ : 198"1017 01101 001



Ma%sud Peralanan : Pela%sanaan Sureilans KIPI*em$at *uuan : .esa /ala-&, .ude$& dan Il&heluma

ama : + *iga2 3ari'*anggal Peralanan : 1! s(d 14 Maret 014


45/50

Pembia-aan $eralanan .ibeban%an $ada : .PA Sat%er .inas Kesehatan

Kabu$aten

P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATAN



Ta!!a" : 1 $/% 1. Mar), 2016





' Nama : Sri Astuti, S'%e$

Ni$ : 198"1017 01101 001





46/50

ama : + *iga2 3ari'


Pembia-aan $eralanan .ibeban%an $ada : .PA Sat%er .inas Kesehatan

Kabu$aten

P&huwat&*ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01


DINAS KESEHATANPUSKESMAS PATILANGGIO



Ta!!a" : 02 Mar), 2016



Memberi%an tugas %e$ada :' Nama : Sri Astuti, S'%e$

Ni$ : 198"1017 01101 001



"' Nama : andra /&tutihe Ni$ : 5


47/50

#abatan : .rier



*em$at *uuan : .inas Kesehatan P&huwat&ama : 1 Satu2 3ari'

*anggal Peralanan : 0 Maret 014


P&huwat& *ahun 014


K)*a"a P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Ar$a% S'")ma SKM

NIP:1.8082# 20001 1 01




Peralanan .inas

Sri Astuti, S'Ke$(

198"1017 01101 001

+




! Ma%sud Peralanan .inasPengambilan a%sin, A.S, )entian



4



7a' aman-a Peralanan .inas a' 1 Satu 2 3ari



48/50


8


1' 1'

'

+' +

9

Pembebanan Anggaran

a' a'

b' b'

10 Keterangan ain-a

D(+)"'ar+a %( : Pa,("a!!(o

Ta!!a" : 02 Mar), 2016


Ar$a% S'")ma SKMNIP31.8082# 200011 01




Peralanan .inas

andra /&tutihe (

+




! Ma%sud Peralanan .inasPengambilan a%sin, A.S , )entian



4



7a' aman-a Peralanan .inas a' 1 Satu 2 3ari



49/50


8


1' 1'

'

+' +

9

Pembebanan Anggaran

a' a'

b' b'

10 Keterangan ain-a

D(+)"'ar+a %( : Pa,("a!!(o

Ta!!a" : 02 Mar), 2016


Ar$a% S'")ma SKMNIP31.8082# 200011 01

B)ra!+a, %ar( : P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

4T)m*a,

K)%'%'+a5

K) : D(a$ K)$)7a,a Po7'a,oPa%a Ta!!a" : 02 Mar), 2016

K)*a"a

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01


Pa%a Ta!!a" : 02 Mar), 2016 K) : P'$+)$ma$ Pa,("a!!(o

Pa%a Ta!!a" : 02 Mar), 2016

NIP3 NIP3

II T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :


K)*a"a

III T(a %( : B)ra!+a, %ar( :Pa%a Ta!!a" : K) :


50/50


K)*a"a

I9 T(a %( : B)ra!+a, %ar( :

Pa%a Ta!!a" : K) :K)*a"a Pa%a Ta!!a" :

K)*a"a


,)r$)', %(a,a$ *)r(,a7a %a $)ma,a-ma,a ','+

+)*),(!a aa,a %a"am a+,' a! $)$($!+a,-

$(!+a,a3

4T)m*a,

K)%'%'+a5

Pa%a Ta!!a" : 02 Mar), 2016 ;a! M)m)r(+a P)r(,a7

K)*a"a K)*a"a

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01

Ar$a% S'")ma SKM

NIP3 1.8082# 20001 1 01

9I

spt inspeksi

Documents