Abstrak :

Objektif : Untuk meningkatkan tingkatan diagnosis banding secara klinis, manifestasi klinis dari brucellar spondylitis dan spondylitis tuberculosis didiskusikan dalam jurnal ini. Metode : Penelitian ini dilakukan pada Rumah Sakit Universitas Hebei North di Zhangjiakou, Provinsi Hebei, Cina, sejak Januari 2001 sampai dengan Desember 2013 dengan menganalisa hasil X-ray, CT-scan dan MRI pada 257 kasus brucellar spondylitis secara retrospektif dan membandingkannya dengan gambaran radiologi serta patologi dari dari 332 kasus spondylitis tuberculosis pada tulang belakang yang telah terdiagnosa. Hasil Penelitian : Pada brucellar spondylitis lokasi fokus biasanya terdapat pada vertebra lumbalis dan L4 dan L5 merupakan lokasi yang paling sering. Fokus brucellar spondylitis biasanya kecil namun multiple dan biasanya terbatas pada tepi vertebra. Hiperostosis dan osteoscterosis biasanya ditemukan pada jaringan di sekitar fokus. Biasanya ada beberapa fokus baru pada bentukan tulang baru dan destruksi daru discus intervertebralis biasanya hanya sedikit. Hiperostosis dan osteoscterosis dapat ditemukan pada permukaan sendi. Densitas oada tulang yang terdekat dengan fokus menjadi lebih tinggi. Abses paravertebrae sangat jarang ditemukan, bahkan hampir tidak ada tetapi inflamasi granuloma sering ditemukan. Spondylitis tuberculosis : Fokus biasanya terdapar pada vertebrae torakal dan lumbal dan biasanya ditandai dengan adanya destruksi vertebra dan discus intervertebralis serta biasanya disertai dengan adanya gambaran dead bones. Pada banyak kasus, abses paravertebral dan osteoporosis mungkin ditemukan. Kesimpulan : Manifestasi spesifik dari gambaran radiologi klinis dapat digunakan untuk membantu membedakan brucellar spondylitis dan spondylitis tuberculosis.

Kata Kunci : Brucellosis Spondylitis; Turberculosis of the Spine; Tomography; X-Ray Computed; Magnetic Resonance Imaging; Pathology

Pendahuluan

Brucellosis disebabkan karena infeksi zoonosis Brucella; penyakit ini disebabkan karena adanya invasi dari spondylitis atau discus yang terinfeksi yang disebut brucellosis spondylitis, di mana manifestasi klinis dan radiologi memiliki banyak kesamaan aspek dengan spondylitis tuberculosis, dan seringkali terjadi kesalahan diagnosis. Pada beberapa tahun terakhir, seiring dengan peningkatan terjadinya brucellar spondylitis, epidemiologi menjadi familiar dengan penyakit ini, dan penegakan diagnosis melalui manifestasi klinis dan temuan radiologis dengan benar sangatlah penting. Sejak Januari 2000 sampai dengan Desember 2013, pengarang telah mendiagnosis dan merawat 257 kasus brucellar spondylitis dan 332 kasus spondylitis tuberculosis dan akan menganalisis gambaran radiologis klinis dan patologinya dari kedua penyakit tersebut.

Metode

Desain Penelitian

Membandingkan antara brucella spondylitis dan spondylitis tuberculosis secara klinis, radilogis dan patologis dari penyakit tersebut untuk meningkatkan peningkatan level penentuan diagnosis banding.

Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di Cina pada 2000-01/2013-12 Kota Zhangjiakou, Provinsi Hebei pada Rumah Sakit Universitas Hebei Utara.

Standar yang Digunakan

1) Dengan menggunakan riwayat epidemiologi; 2) Manifestasi klinis dari spondylitis; 3) pemeriksaan radiologi, termasuk X-ray, CT-scan, dan MRI; 4) Pemeriksaan Laboratorium, termasuk SAT (Serum Agglutanation Test), brucellosis anti-human Immuneglobulin test, tuberculosis dan pemeriksaan klinis lain yang mempunyai spesifitas pada serologis antibody; 5) patologi atau pemeriksaan patologi klinis termasuk PCR (Polimer Chain Reaction) dan kultur bakteri; 6) penemuan kritera diagnosis berdasarkan Brucellosis Endemic Disease Control Division Ministry of Health.

Standar Eliminasi

Tulang imatur, malformasi, obat-obatan immunosupresan, pasien dengan trauma tulang belakang, riwayat operasi tulang belakang atau penyakit lain yang berkaitan dengan adanya infeksi pada tulang belakang.

Subjek

257 kasus brucella spondylitis pada 131 laki-laki dan 126 pada perempuan berusia 21 sampai dengan 82 tahun, dengan rata-rata usia 46 tahun. Semua pasian memiliki berbagai macam derajat eksposur terhadap kambing dan sapi serta memiliki riwayat meminum susu yang belum dipasteurisasi dan memakan daging mentah, serta 135 pasien tinggal di daerah endemic. Sebelum dilakuakn oemeriksaan X-ray, CT-scan dan MRI 216 kasus telah melakukan pemeriksaan X-ray dan CT-scan sekitar 1-2 tahun sebelumnya dan secara klinis dan radiologis terjadi kesalahan diagnose sebagai spondylitis tuberculosis. Setelah dilakukan pemeriksaan ulang pada 257 kasus oleh Center for Disease Control and Prevention, standar titer SAT > 1 : 160, rose Bengal agglutinatin test +2, brucellosis anti-human immunoglobulin test menurun sampai dengan 1:400 , PCR (+). Pada 68 kasus positif pada pemeriksaan patogenik, 257 kasus dikonfirmasi oleh pemeriksaan patologi brucellosis. 332 kasus pasien dengan spondylitis tuberculosis pada dekade terakhir, pada hasil temuan X-ray, CT-sacan, MRi dan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, operasi dan patologis terkonfirmasi sebagai 145 kasus pada laki-laki, 187 kasus perempuan, dengan usia 17 sampai dengan 78 tahun dengan rata-rata usia 43 tahun. Dan pada 291 kasus pasien tersebut merupakan pasien dengan tuberculosis, riwayat gastrointestinal tuberculosis dan riwayat paparan tuberculosis.

Pasien tersebut mengalami onset yang lambat, demam, kelelahan, keringat malam, nyeri leher dan bahu, nyeri dada, nyeri pinggang bawah yang persisten serta rasa kebas pada anggota gerak, spasme ott, keterbatasan pergerakan tulang belakang dan nyeri sendi multiple anggota gerak serta gejala-gejala lain.

Hasil Penelitian

Dari 257 kasus brucella spondylitis, terdapat 241 kasus menyerang 2 vertebra, yaitu C3 42 kasus, C4-5 10 kasus, C6 73 kasus, C7-T1 1 kasus, T7-8 1 kasus, T8-9 1 kasus, T9-10 1 kasus, T10-11 2 kasus, T11-12 4 kasus, T12-L1 6 kasus, L1-2 6 kasus, L3-4 59 kasus, L4-5 94 kasus, L5-S1 51 kasus; 16 kasus menyerang 3 vertebra, C4-6 2 kasus, T8-10 2 kasus, L2-4 3 kasus, L3-5 6 kasus, L4-S1 3 kasus; distribusi lesi pada lumbar memiliki insiden yang paling tinggi dengan L4-5 36,57% (94/257), L3-4 22,95% (59/257), L5-S1 19,84% (51/257), kebanyakan lesi menyerang corpus vertebra sampai L4. Pada kelompok 192 kasus terdapat infiltrasi sel inflamasi pada corpus vertebrae dan destruksi dan multipel lesi kecil pada tepi lesi pada corpus vertebra disertai dengan sclerosis yang nyata, pembentukan tulang baru, kerusakan jaringan, 41 kasus dengan kerusakan sendi vertebrae, 42 pasien dengan adanya abses paravertebral, tidak ada sequestrum, infitrasi inflmasai pada discus intervertebralis sebanyak 204 kasus dengan kerusakan yang minimal namun dapat berkembang menjadi inflamasi granuloma atau abses, juga 152 kasus kompresi pada spinal cord, cauda equine dan nerve root compression.

332 kasus spondylitis tuberculosis: 302 kasus merupakan kasus borderline, dan 30 kasus lainnya pasti; 286 kasus menyerang 2 vertebra, C1-2 1 kasus, C5-6 5 kasus, T7-8 9 kasus, T8-9 10 kasus, T9-10 8 kasus, T10-11 13 kasus, T12-L1 101 kasus, L1-2 56 kasus, L2-3 11 kasus, L3-4 8 kasus, L4-5 39 kasus, L5-S1 25 kasus; 46 kasus menyerang 3 vertebrae antara lain T7-9 4 kasus, T8-10 5 kasus, T11-12 L1 21 kasus, L2-4 6 kasus, L3-5 7 kasus, L4-5S1 3 kasus. Distribus lesi torakolumbal memiliki insiden tertinggi, diikuti dengan T12-L1 30,42% (101/332), L1-2 16,86% (56/332), L4- 11.74% (30/332), lesi terbanyak menyerang corpus vertebra adalag L1. Pada kelompok 332 kasus lesi vertebrae terbatas pada sisi atas dan bawah, kekerasan pada discus intervertebralis, pendekatan corpus vertebrae, kerusakan discus interbertebralis, penyempitan ruang discus dan pembentukan sequestrum yang ditandai dengan adanya abses paravertebrae dan osteoporosis. Pada 286 kasus didapatkan bentukan vertebrae berbentuk cembung dengan sedikit kerusakan pada perlekatan corpus vertebrae.

Diskusi

Etiologi

Brucellosis merupakan sebuah penyakit zoonotic yang disebabkan oleh Brucella yang dapat merupakan penyakit menular seksual yang banyak terdapat pada area pertanian dan pada beberapa tahun terakhir, insiden global meningkat pada beberapa area endemil, di daerah perkataan juga terjadi peningkatan insiden yang signifikan. Ada tiga populasi yang mudah terjangkit, yaitu di daerah pertanian dan peternakan di mana ada riwayat kontak dengan hewan yang sakit, telah meminum susu atau produknya yang belum dipasteurisasi atau mengkonsumsi daging yang tidak dimasak. Penyakit ini terutama menyerang vertebrae, dan epidemiologinya berubah dari penyakit yang berhubungan dengan karier primer menjadi penyakit yang menular melalui makanan. Semakin parahnya tuberculosis dapat menyebabkan terjadi spondylitis tuberculosis. Biasanya disebabkan karena tuberculosis gastrointestinal atau melalu sistem kelenjar getah bening (limfe) atau infeksi yang mencapai sirkulasi darah.

Manifestasi Klinis

Brucellosis spondylitis memiliki manifestasi klinis berupa: 1) demam, kelelahan, keringat malam, kehilangan nafsu makan, anemia; 2) berhubungan dengan infeksi organ yang lain, seperti pada sistem respirasi, sistem reproduksi juga infeksi pada liver, lien dan pembengkakan kelenjar limfe; 3) nyeri muskulus dan sendi yang berpindah dan multiple, yang tersering menyerang L4-5; 4) nyeri punggung bawah yang persistent, nyeri yang terlokalisasi, nyeri ketuk, nyeri neurologic yang menyebar atau gejala dari kompresi spinal cord, kram otot tanpa adanya kifosis, sedikitnya bentukan abses pada psoas, terbatasnya ruang gerak tulang belakang dan sering pada posisi yang tetap serta jarang menyebabkan epidural abses sehingga terjadi paraplegi; 5) pemeriksaan laboratoriumL isolasi pathogen, SAT, tes fiksasi komplemen, brucellosis anti-human immunoglobulin test yang positif; 6) pada operasi biopsy didapatkan granuloma non-caseosa.

Manifestasi klinis pada spondylitis tuberculosis: 1) demam pada senja hari, kelelahan, keringat malam, kehilangan nafsu makan, anemia; 2) disertai dengan adanya tuberculosis aktif atau kronis pada organ yang lain seperti, tuberculosis paru dan ginjal; 3) pada vertebrae torakal, yang paling sering pada T12-L1; 4) Nyeri pada punggung bawah, nyeri dada, nyeri local pada perkusi, nyeri yang menyebar yang berhubungan dengan kompresi akar saraf dan spasme otot, kebanyakan terjadi formasi abses pada psoas, kifosis, gangguan saat olahraga, dan pada epidural abses dapat ditemui sequestru,, substansi seperti keju, jaringan dengan nekrosis tuberculosis granulasi yang disebabkan karena kompresi discus vertebrae serta terjadi paraplegia; 5) tes laboratoriumL isolasi pathogen, tuberculosis skin test, antibody tuberculosis; 6) operasi biopsy : nekrosis pengejuan.

Penemuan Radiologis

Infeksi Brucella dan Mycobacterium tuberculosis dapat menyerang berbagai bagian dari tulang belakang. Kebanyakan menyerang vertebrae lumbalis, dimana angka kejadian terbanyak pada L4-5, juga regio torakulumbal dengan insidensi tertinggi pada T12-L1.

Temuan pada X-ray : 1) Inflamasi pada vertebrae : Pada 257 kasus Brucellosis spondylitis didapatkan destruksi tulang pada lesi multifocal, terbanyak pada 1 sampai 2 vertebraae, dengan minoritas 3 vertebrae. Gambaran awal adalah fokus kecil pada tulang yang menipis, defek tulang terjadi beberapa minggu setelah terjadi lesi awal, lesi yang lebih besar disebut island shape. Tepi lesi tajam, irregular seperti destruksi worm-eaten atau gambaran mirip dengan knife-saw, tidak ada sequestrum. Pada 48 kasus pada pusat vertebrae dapat mengalami kerusakan, pusat lesi pada corpus vertebrae biasanya mengeras dengan cepat, tidak membentuk defek destruksi dalam pada tulang dan biasanya cepat digantikan oleh tulang baru, tidak ada tanda kompresi vertebra, tidak ada kifosis. Pada kelompok tuberculosis menunjukkan adanya destruksi pada tengah maupun tepi dari tulang dan menginvasi 2-3 discus vertebrae yang berdekatan, kemungkinan juga ditemukan adanya destruksi tulang dengan lesi osteolitik, corpus vertebrae mungkin berlubang pada bagian tengahnya, densitasnya homgen, dan terdapat pembentukan sequestrum, pelebaran jaringan lunak parabertebrae, bayangan psoas yang kabur, pada kasus kronis juga dapat didapatkan kalsifikasi; pada kompresi vertebrae yang lama dapat terjadi wedging, dengan penyempitan lebar dan terjadinya kifosis. 2) Discitis: Kelompok Brucella spondylitis menunjukkan adanya penyempitan celah discus, densitas meningkat tetapi tidak ada kerusakan pada vertebrae endplate; kelompok tuberculosis menunjukkan adanya destruksi progresif

pada vertebrae endplate dan densitas discus intervertebralis yang menurun dan tidak rata, menyempit, bahkan menghilang.