Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20........... Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian

Kewenangan Klinis Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Direktur Utama

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..................................

Pemohon,

( .................................)

Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu * Berkas yang dilampirkan : fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan

rincian kewenangan klinis Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Medik

Di Tempat.

Dengan hormat.

Mengenai permohonan dr................................................, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :

• .........................................................................................................................................

• .........................................................................................................................................

• .........................................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

.

..................................................

Ketua Sub Komite Kredensial

( ....................................... )

Anggota : 1. ..................................................

2. ...................................................

Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

LULUSAN :

TAHUN LULUS :

No Rincian Kewenangan klinis

Permohonan Kemampuan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

1 Typhoid fever            

2 Gastritis            

3 Essential hypertension            

4 Secondary hypertension            

5 Pulmonary hypertension            

6 Infeksi Saluran napas atas            

7 Gastro enteritis            

8 Asma ringan            

9 Infeksi saluran kencing ringan            

10 Pharingitis            

11 Rhinitis            

12 Tonsilitis            

13 Food Alergi            

14 Acut Bronchitis            

15 Malaria            

16 Dysentry bacilli      

17 Cholera      

18 Pertussis      

19 Influenza      

20 Morbilli      

21 Mumps      

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No Rincian Kewenangan klinis

Permohonan Keterampilan

Klinis

Disetujui Keterampilan

Klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru            

2Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)            

3Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

4 Penanganan Pasien dengan Syok

5Menjahit luka ringan sampai sedang            

6Pemasangan tampon hidung bagian anterior            

7Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina            

8 Penanganan awal luka bakar            

9 Penanganan kejang            

10Penanganan keracunan dan gigitan binatang            

11 Penanganan awal trauma kepala            

12Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup            

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :

a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP. b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai

dengan keluhannya. c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas

yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan. d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter

spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut. e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.

Pemohon

( ................................... )

Ketua Sub Komite Kredensial

( ................................... )

Anggota :

1. ...................................................

2. ...................................................

Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,Ketua Komite MedikDi Tempat.

Dengan hormat.

Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :

• ........................................................................................................................

• ........................................................................................................................

• ........................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

. .......................................

Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................

Anggota :

1. ..................................................

2. ...................................................

Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor : … / KM- RSMK / …./ 20….

Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter

Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur Utama

Di tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter ............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

......................

Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor : /DIRUT/SK/ /2015

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ……………………………………………

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA KEBUMEN

MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT : 1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

…………………………… sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : KebumenPada tanggal : ................................. Direktur RSU PERMATA MEDIKAKEBUMEN

drg. Budi IriantoNRP. 6205090910001