SPACE OCCUPYING LESSION

Diajukan Oleh :

Radinal Mauludi 0718011029Mutia Sari 1102007186

Pembimbing :Dr. Roezwir Azhary, Sp. S

SMF NEUROLOGIRSUD. DR. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNGSEPTEMBER 2011

KASUS NEUROLOGIS

Pemeriksa : Radinal Mauludi dan Mutia Sari

Tgl. Pemeriksaan : 6 September 2011

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. Roro Triwulandari

Umur : 15 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Bangun Jaya, Kab.Mesuji

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Status : Belum Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Tgl. Masuk : 5 September 2011

Dirawat yang ke : I

II. RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesis (autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan utama : Pandangan mata gelap selama ± 10 hari

Keluhan tambahan : Kepala pusing, leher terasa sakit

1

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke RSUAM dan dirawat diruang Bougenville dengan keluhan

penglihatan gelap pada kedua mata sejak 10 hari yang lalu. Pandangan gelap

dirasakan pasien secara perlahan-lahan. Pasien mengaku pada awalnya lapang

pandang kedua matanya menyempit hingga akhirnya pasien tidak dapat melihat

sama sekali. Sebelumnya pasien mengeluh lehernya terasa sakit sejak dua bulan

yang lalu. Kemudian nyeri di kepala tersebut dirasakan semakin lama semakin

memberat. Pasien juga merasakan dadanya terasa sesak seperti tertekan. Pasien

mengaku tidak pernah menderita batuk yang berkepanjangan, juga tidak pernah

batuk berdahak dan bercampur darah. Pasien tidak memiliki riwayat trauma, jatuh,

ataupun terbentur.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah menderita batuk yang berkepanjangan, juga tidak

pernah batuk berdahak dan bercampur darah. Pasien tidak memiliki riwayat

trauma, jatuh, ataupun terbentur.

Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat darah tinggi pada ayahnya

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien belum menikah dan masih bersekolah. Sekarang pasien duduk di kelas 3

SMP. Pasien masih tinggal dengan kedua orangtua pasien. Ayah pasien bekerja

sebagai petani dan ibu bekerja sebagai guru (PNS). Pasien adalah anak kedua dari

empat bersaudara. Semua anak bersekolah, bahkan anak pertama sedang kliah di

perguruan tinggi negeri. Kesan sosial ekonomi: Cukup

2

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

◘ Keadaan umum : Tampak sakit sedang

◘ Kesadaran : Somnolen

◘ GCS : E3 M6 V5 = 14

E3 = Membuka mata bila diperintah

M6 = Menurut perintah

V5 = Baik dan tidak ada disorientasi

◘ Vital sign

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,6o C

◘ Gizi : cukup

Status Generalis

◘ Kepala

Rambut : Hitam, lurus dan tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik,

Pupil isokor, refleks cahaya +/+

Telinga : Liang telinga lapang, membran timpani

intak, tidak ada pendarahan.

Hidung : Septum tidak deviasi, konka tidak hipertrofi,

tidak ada pendarahan.

3

Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor.

◘ Leher

Pembesaran KGB : (-)

Trakea : Simetris.

Pembesaran tiroid : (-)

JVP : Tidak terlihat

◘ Toraks

Cor

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga V garis

midclavicula sinistra.

Perkusi : Batas jantung kanan : Sela iga IV garis

parasternal dextra.

Batas jantung kiri : Sela iga V garis

midclavicula sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-).

Pulmo

Inspeksi : Pergerakan nafas kanan-kiri simetris, retraksi sela

iga (-).

Palpasi : Fremitus taktil paru simetris kanan-kiri.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

4

Batas paru hepar sela iga VI garis midclavicula

kanan.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi

(-/-).

◘ Abdomen

Inspeksi : Simetris, datar

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

nyeri lepas (-).

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

◘ Extremitas

Superior : Oedem (-/-)

Inferior

: Oedem (-/-)

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf Cranialis (Kanan/kiri)

N.Olfactorius ( N.I )

Daya penciuman hidung : Normal/Normal

N.Opticus ( N.II )

Tajam penglihatan : 1/∞ / 1/∞

Lapang penglihatan : OD normal, OS normal

5

Tes warna : Normal

Fundus oculi : Tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen (N.III – N.IV – N.VI)

Kelopak Mata

Ptosis : (-/-)

Endophtalmus : (-/-)

Exopthalmus : (-/-)

Pupil

- Diameter : (4 mm / 4 mm)

- Bentuk : (Bulat / Bulat)

- Isokor / anisokor : (Isokor / Isokor)

- Posisi : (Sentral / Sentral)

- Refleks cahaya langsung : (+/+)

- Refleks cahaya tidak langsung: (+/+)

Gerakan Bola Mata

- Medial : (+/+)

- Lateral : (-/+)

- Superior : (+/+)

- Inferior : (+/+)

- Obliqus, superior : (+/+)

- Obliqus, inferior : (+/+)

- Refleks pupil akomodasi : ( / )

6

- Refleks pupil konvergensi : ( / )

N. Trigeminus (N.V)

Sensibilitas

- Ramus oftalmikus : (++/+)

- Ramus maksilaris : (++/+)

- Ramus mandibularis : (++/+)

Motorik

- M. masseter : (Normal / Normal)

- M. temporalis : (Normal / Normal)

- M. pterygoideus : (Normal / Normal)

Refleks

- Refleks kornea : Normal

- Refleks bersin : Normal

N. Fascialis (N.VII)

Inspeksi Wajah Sewaktu

- Diam : Simetris

- Tertawa : Simetris

- Meringis : Simetris

- Bersiul : Simetris

- Menutup mata : Simetris

Pasien Disuruh Untuk

- Mengerutkan dahi : Simetris

7

- Menutup mata kuat-kuat : Simetris

- Mengembungkan pipi : Simetris

Sensoris

- Pengecapan 2/3 depan lidah : Baik

N. Vestibulo-coclearis (N.VIII)

N. Cochlearis

Ketajaman pendengaran : (+/+)

Tinitus : (- / -)

N. Vestibularis

Test vertigo : tidak dapat dinilai

Nistagmus : tidak dapat dinilai

N. Glossopharingeus dan N. Vagus (N.IX dan N.X)

- Suara bindeng / nasal : (-)

- Posisi uvula : Ditengah

- Palatum mole : Tidak ada kelainan

- Arcus palatoglossus : Istirahat : Simetris

Bersuara : terangkat

- Arcus pharingeus : Istirahat : Simetris

Bersuara : terangkat

- Refleks batuk : (+)

- Refleks muntah : (+)

- Peristaltik usus : Bising usus (+) normal

- Bradikardi : (-)

8

- Takikardi : (-)

N. Accesorius (N. XI)

- M. Sternocleidomastoideus : (Normal / Normal)

- M. Trapezius : (Normal / Normal)

N. Hipoglossus (N. XII)

- Atropi : (-)

- Fasikulasi : (-)

- Deviasi : (-)

Tanda Perangsangan Selaput Otak

- Kaku kuduk : (+)

- Kernig test : (+/+)

- Lasseque test : (+/+)

- Brudzinsky I : (-)

- Brudzinsky II : (-)

Status Motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki

Gerak normoaktif / normoaktif normoaktif / normoaktif

Kekuatan otot 5 / 5 5 / 5

Tonus Normal / Normal Normal / Normal

Klonus - / - - / -

Trophi Normal / Normal Normal / Normal

Reflek fisiologis Bicep (+ / +)

Tricep (+ / +)

Pattela (+ / +)

Achiles (+ / +)

Reflek patologi Hoffman trommer (- / -) Babinsky (- / -)

Chaddock (- / -)

Oppenheim (- / -)

9

Schaefer (- / -)

Gordon (- / -)

Sensibilitas

◘ Eksteroseptif / Rasa Permukaan (Superior / Inferior)

- Rasa raba : Baik / Baik

- Rasa nyeri : Baik / Baik

- Rasa suhu panas : Baik / Baik

- Rasa suhu dingin : Baik / Baik

◘ Proprioseptif / Rasa Dalam

- Rasa sikap : Baik / Baik

- Rasa getar : Baik / Baik

- Rasa nyeri dalam : Baik / Baik

◘ Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas

- Astereognosis : ( +/ + )

- Agnosa taktil : ( + / + )

Koordinasi

◘ Tes tunjuk hidung : ( )

◘ Tes pronasi supinasi : ( )

Susunan Saraf Otonom

◘ Miksi : Baik

◘ Defekasi : Baik

◘ Salivasi : Baik

10

◘ Sekresi keringat : Berkurang sejak ± 2 bulan yang lalu

Fungsi Luhur

◘ Fungsi bahasa : Baik

◘ Fungsi orientasi : Baik

◘ Fungsi memori : Baik

◘ Fungsi emosi : Baik

RESUME

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Somnolen

- G C S : E3 M6 V5 = 14

- Vital sign

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 60 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,6 ˚ C

11

Status Lokalis

Terdapat luka lecet pada pipi sebelah kiri dan kanan serta pinggang belakang,

hematom pada kepala (region vertex)

Status Neurologis

Gangguan pada N. Opticus : anopia

Status Motorik :

Dalam batas normal

DIAGNOSIS

Klinis = Parese N. II (sinistra dextra) dan N VI (dextra)

Topis = Lobus Frontal

Etiologi = Space Occupying Lession

DIAGNOSIS BANDING

Hidrosefalus, Tuberculoma, Abses Cerebri PENATALAKSANAAN

1. Umum

- Tirah baring

- IVFD RL gtt XV/menit

2. Medikamentosa

- Analgesik: Paracetamol 500 mg 3x1 tab

- Suplemen vitamin B1, B6, B12: Neurodex 2x1 tab

- Regimen OAT : Rifampisin 450 mg

Isoniazid 300 mg

12

Pirazinamid 750 mg

Etambutol 750 mg

Streptomisin 500 mg

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Darah lengkap : Hb, Ht, Diff count, LED, Trombosit

2. Radiologi (foto thorak, Schedel)

3. CT - Scan

PROGNOSIS

- Quo ad vitam = Dubia ad bonam

- Quo ad Fungsionam = Dubia ad malam

- Quo ad Sanationam = Dubia ad bonam

FOLLOW UP

Selasa / 6 / 2011

Keluhan : Pandangan kedua mata gelap

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Somnolen

GCS : E3M6V5 = 14

Tanda vital : TD = 120/ 90 mmHg

N = 80 x /mnt

RR = 20 x / mnt

13

Temp = 36,2º C

Status Neurologis :

Gangguan pada N. Opticus (Anopia) dan N. VI dextra (Paralisis M.Rectus Lateral

Dextra)

Status Motorik

Dalam batas normal

Rabu / 6 / 2011

Keluhan : Batuk berdahak, muntah

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5 = 15

Tanda vital : TD = 120/ 80 mmHg

N = 80 x /mnt

RR = 20 x / mnt

Temp = 36,1º C

Status Neurologis :

Gangguan pada N. Opticus (Anopia) dan N. VI dextra (Paralisis M.Rectus Lateral

Dextra)

Status Motorik

Dalam batas normal

14

Penatalaksanaan

- IVFD Ringer laktat gtt xv/menit

- Analgesik (NSAID): Paracetamol

- Neuroprotector : Neurodex

- Regimen OAT : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Etambutol, dan

Streptomisin

- Konsultasi dengan Spesialis Bedah Syaraf

- Periksa SGOT/SGPT

Hasil Konsul Bedah Syaraf :

- D/: Ventrikulitis - Topis : Cornu Anterior Ventrikel Lateral

Rencana Tindakan : - external drainage

15