SOP PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN

No. Aspek Yang Dinilai Pelaksanaan PenilaiananYa Tidak K BK

A PENGKAJIAN1 Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian2 Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio-spiritual)3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai sekarang4 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status

kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupanB Diagnosa keperawatan1 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah

dirumuskan2 Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES3 Merumuskan diagnosa keperawatan actual/potensialC Rencana tindakan1 Berdasarkan diagnosa keperawatan2 Disusun menurut urutan prioritas3 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek

perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau criteria4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat

perintah, terinci dan jelas 5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau

keluarga6 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama tim kesehatan lainD Implementasi1 Tindakan dilaksanakan sesuai rencana2 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan

keperawatan3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelasE Evaluasi1 Evaluasi mengacu pada tujuan2 Hasil evaluasi dicatatF Catatan asuhan keperawatan1 Menulis pada format yang baku2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan3 Setiap melakukan tindakan perawat mencantumkan paraf/nama

jelas dan tanggal jam dilakukan tindakan4 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.TOTAL