sop hhs

PENANGANAN SINDROMA HIPERGLIKEMIK HIPEROSMOLAR DI IGD

No. Dokumen...................

No. Revisi..................

Halaman 1-8

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL(SMF...............)

Tanggal terbit

.....................

Ditetapkan Direktur,

Dr . AGUNG BASUKI, M.Kes NIP. 19600504 198902 1 002

Pengertian 1. Prosedur yang mengatur tentang penatalaksanaan Sindroma

Hiperglikemik Hiperosmolar.

2. Sindroma hiperglikemik hiperosmolar merupakan komplikasi akut dari

Diabetes Mellitus (DM) yang meliputi hiperglikemia berat, dehidrasi

berat, hiperosmolar, tanpa ketoasidosis atau asidosis minimal.

3. Komplikasi ini terjadi akibat defisiensi insulin relatif dan peningkatan

hormon counter-regulatory (glukagon, katekolamin, kortisol, growth

hormone).

4. Sindroma hiperglikemik hiperosmolar biasanya terjadi pada orang yang

tidak memiliki riwayat DM namun memiliki faktor presipitasi.

5. Faktor presipitasinya antara lain infeksi, pankreatitis, infark miokard,

stroke, minuman yang mengandung kadar gula tinggi dan obat-obatan

yang mempengaruhi metabolisme glukosa seperti kortikosteroid, thiazid,

beta bloker, fenitoin, simetidin, klopromazin.

6. Tanda dan gejala klinis meliputi poliuria, polidipsi, berat badan turun,

mual, muntah, dehidrasi berat, lemah, penurunan kesadaran (sering

koma), tanda neurologis fokal (hemiparese, hemianopia), dan kejang

(umum atau fokal).

7. Pemeriksaan :

a. Gula darah sewaktu ≥600mg/dl

b. pH arteri >7,30


No. Dokumen...................

No. Revisi..................

Halaman 2-8

c. Tidak ada pernafasan Kussmaul

d. Tidak ada ketonuria, terkadang ketonuria ringan

e. Bikarbonat serum >18mEq/l

f. Anion gap <12, anion gap = [Na – (Cl + HCO3)]

g. Osmolalitas serum ≥320 mOsm/kg, osmolalits serum = 2 Na +

Glukosa serum / 18

h. Pre renal uremia

8. Diagnosa Banding:

a. Lakto asidosis

b. Keto asidosis diabetik

c. Keto asidosis alkoholik

d. Starvation ketosis

e. Intoksikasi obat-obatan seperti salisilat, metanol, etilenglikol,

paraldehid

Tujuan

1. Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.

2. Pasien mendapatkan penanganan yang sesuai dengan prosedur yang

berlaku di RSUD Bangil.

3. Memperlancar proses pelayanan antara Instalasi Gawat Darurat dengan

Unit Rawat Inap RSUD Bangil.

Kebijakan A. Standar Pelayanan Minimal RSUD Bangil.

B. Wewenang untuk melakukan prosedur adalah :

1. Dokter spesialis Penyakit Dalam.

2. Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Penyakit Dalam.

3. Dokter IGD.

4. Dokter Umum yang bekerja di bagian Penyakit Dalam.


No. Dokumen...................

No. Revisi..................

Halaman 3-8

5. Dokter Internsip.

Prosedur

Penanganan sindroma hiperglikemik hiperosmolar bisa dilakukan dengan 2 cara,

yaitu berdasarkan Formula Klinik Praktis dari Prof. Askandar Tjokroprawiro,dr.,

Sp.PD, K-EMD FINASIM atau Guideline dari American Diabetes Association.

I. Penanganan sindroma hiperglikemik hiperosmolar berdasarkan Formula

Klinik Praktis dari Prof. Askandar Tjokroprawiro,dr., Sp.PD, K-EMD

FINASIM adalah sebagai berikut:

FASE I

1. REHIDRASI: NaCl 0,9% jika Na plasma <150mEq/L atau NaCl 0,45% jika Na plasma >150mEq/L sebanyak 2L/ 2 jam pertama, lalu 80 tpm / 4 jam, lalu 30 tpm/ 18 jam (4-6L/24 jam), diteruskan sampai 24 jam berikutnya 20 tpm

2. IDRIV (Apidra): 4 unit/ jam i.v (Formula Minus Satu)3. Infus Kalium/ 24 jam: 25mEq (bila K+ = 3,0-3,5 mEq/L),

50mEq (K+ = 2,5-3,0 mEq/L), 75mEq (K+ = 2,0-2,5 mEq/L), 25mEq/ 100cc/5 jam (K+ < 2,0)

4. INFUS BIKARBONAT: bila pH ≤7,2 atau BIK <12 mEq/L: 50-100mEq/ 500cc/ 24 jam

5. ANTIBIOTIK: harus rasional dengan dosis adekuat

Glukosa darah ± 250mg/dl atau reduksi urin ±

IDRIV: Insulin Dosis Rendah Intra Vena

FASE

II

1. MAINTENANCE: NaCl 0,9% (Insulin 4-8iu), Maltosa 10% (Insulin 6-12iu) bergantian 20tpm (Start Slow, Go Slow, Stop Slow)

2. KALIUM: p.e (K+ <4mEq/L) atau p.o (air tomat/kaldu)3. Actrapid/Novorapid: 3x8-12iu s.c

MAKANAN LUNAK: karbohidrat kompleks p.o


No. Dokumen...................

No. Revisi..................

Halaman 4-8

Protokol terapi sindroma hiperglikemik hiperosmolar terdiri dari 2 fase, fase I

(fase gawat) dan fase II (fase rehabilitasi) dengan batas kadar glukosa antara

kedua fase tersebut sekitar 250mg/dl. Penanganan di IGD adalah fase I yang

terdiri dari:

1. Koreksi dehidrasi :

Cairan rehidrasi yang digunakan adalah normal saline 0,9% jika Na

plasma <150mEq/L atau normal saline 0,45% jika Na plasma

>150mEq/L. Berikan 2 liter dalam 2 jam pertama, dilanjutkan 80 tpm

dalam 4 jam, lalu 30 tpm dalam 18 jam, diteruskan 20 tpm dalam 24 jam

berikutnya.

2. Koreksi hiperglikemia:

Insulin dosis rendah secara intravena (insulin bisa menggunakan rapid

acting seperti Apidra atau short acting seperti Actrapid dan Humulin-R)

menggunakan rumus N-1, N merupakan angka pertama dari gula darah

sewaktu. Insulin diberikan bolus intravena sebanyak 4 unit/jam sebanyak

N-1 dengan selang waktu 1 jam. Biasanya maksimal dilakukan sebanyak

3 kali 4 unit/jam lalu cek GDA 1 jam kemudian.

3. Koreksi imbalans elektrolit (kalium):

Pertahankan kadar kalium >3,5mEq

a. Bila kalium 3,0 – 3,5mEq → berikan 25mEq (1 flakon) KCl secara

infus intravena dalam 500 cc NaCl 0,9% / 24 jam

b. Bila kalium 2,5 – 3,0mEq → berikan 50mEq (2 flakon) KCl secara


c. Bila kalium 2,0 – 2,5mEq → berikan 75mEq (3 flakon) KCl secara


No. Dokumen...................

No. Revisi..................

Halaman 5-8


d. Bila kalium 3,0 – 3,5mEq → berikan 25mEq (1 flakon) KCl secara


e. Bila kalium <2mEq → berikan 25mEq (1 flakon) KCl secara infus

intravena dalam 500 cc NaCl 0,9% / 5 jam

4. Koreksi asidosis metabolik:

Bila pH ≤7,2 atau BIK <12mEq/L, berikan NaBic 50-100 mEq (1-2

flakon) secara infus intravena dalam 500 cc NaCl 0,9% / 24 jam

5. Pemberian antibiotik:

Antibiotika rasional sesuai indikasi dengan dosis yang adekuat diberikan

pada penderita immunocompromised, pilihan sementara Ceftazidim 3 x 1g

secara intravena.

II. Penanganan sindroma hiperglikemik hiperosmolar berdasarkan American

Diabetes Association adalah sebagai berikut:

1. Koreksi Dehidrasi

a. Infus NaCl 0,9% 15-20ml/kgBB (rata-rata 1-1,5L) dalam 1 jam pertama

b. Tentukan status hidrasi:

- Syok hipovolemik: infus NaCl 0,9% 1L/jam dan atau koloid

- Syok kardiogenik: monitoring hemodinamik

- Hipotensi ringan: tentukan Na serum, bila tinggi atau normal infus

NaCl 0,45% 4-14ml/kgBB/jam. Bila rendah infus NaCl 0,9% 4-

14ml/kgBB/jam

c. Untuk memudahkan dapat diberikan 1L dalam jam ke-I, 1L dalam jam

ke-II, 500ml-1L dalam jam ke-III, 500ml-1L dalam jam ke-IV, dan

500ml-1L dalam jam ke V (diberikan 3,5-5L dalam 5 jam pertama)


No. Dokumen...................

No. Revisi..................

Halaman 6-8

2. Koreksi Hiperglikemia

a. Injeksi insulin reguler (Actrapid) bolus iv 0,15iu/kgBB

b. Lanjut infus insulin Actrapid drip 0,1iu/kgBB/jam

c. Cek GDA 1 jam kemudian, bila GDA tidak turun 50-70mg/dl dalam 1

jam pertama, naikkan dosis insulin drip 2x lipat tiap 1 jam sampai GDA

turun 50-70mg/dl dalam 1 jam.

d. Bila kesulitan mengetahui GDA atau berat badan pasien, untuk

pemberian awal dapat diberikan injeksi insulin bolus iv dengan insulin

rapid acting seperti Apidra atau short acting seperti Actrapid dan

Humulin-R sebanyak 10iu, cek GDA 1 jam kemudian, bila GDA tidak

turun memenuhi target, pemberian 10iu insulin ini dapat diberikan

sebanyak 2 kali. Lalu lanjutkan dengan drip insulin Actrapid

0,1iu/kgBB/jam atau 5iu/jam dalam 500ml cairan isotonik, drip bisa

menggunakan infus mikro atau syringe pump.

3. Koreksi Ketidakseimbangan Elektrolit (Kalium)

a. Jika kalium awal <3,3mEq: tunda insulin, beri drip kalium 40mEq/jam

sampai dengan kalium ≥3,3

b. Jika kalium awal ≥5,0mEq: jangan beri kalium, cek kadar kalium tiap 2

jam

c. Jika kalium awal antara 3,3-4,9: beri drip kalium 20-30mEq dalam 1L

cairan infus untuk mempertahankan kadar kalium 4-5mEq

4. Bila GDA ≤300mg/dl: infus NaCl 0,45% 150-250ml/jam + drip insulin

Actrapid 0,05-0,1iu/kgBB/jam dan ditambahkan infus D5. Pertahankan

GDA 250-300mg/dl sampai dengan osmolalitas plasma ≤315mOsm/L


No. Dokumen...................

No. Revisi..................

Halaman 7-8

dan pasien sadar penuh.

5. Cek elektrolit, BUN, kreatinin serum, dan GDA tiap 2-4 jam hingga

kondisi stabil. Pasien dapat diberikan insulin subkutan sesuai regimen

insulin pasien yang biasa digunakan atau jika pasien dengan DM yg baru

diketahui, dapat menggunakan total dosis inisial 0,5-1iu/kg/hari, dosis

terbagi dalam regimen insulin short dan long-acting. Lanjutkan infus drip

insulin 1-2 jam setelah pemberian insulin subkutan untuk memastikan

kadar insulin plasma adekuat.

KomplikasiHipoglikemia dan hipokalemia. Komplikasi yang terjadi biasanya diakibatkan

terapi yang tidak adekuat.

Unit yang menangani

Bagian llmu Penyakit Dalam (Interna)

Unit terkait Instalasi Gawat Darurat, Unit Rawat Inap, Komite Medik.

Kepustakaan:

Tjokroprawiro, Askandar. 2012. Formula Klinik Praktis di Bidang Diabetologi-Endokrinologi-Metabolisme. Surabaya: Pusat Diabetes dan Nutrisi

American Diabetes Association. 2004. Hyperglicemic Crises in Diabetes. Diabetes Care 27: 594-602.

sop hhs

Documents