Perdarahan antepartum merupakan perdarahan pervaginam yang terjadi setelah usia kehamilan 29 minggu. Perdarahan ini dapat terjadi karena faktor plasenta, faktor lainnya karena terjadinya lesi lokal misal akibat trauma, adanya keganasan ataupun infeksi. Berikut prevalensi penyebab perdarahan antepartum pada ibu hamil:1.Solusio placenta (30%)2.Placenta previa (32%)3.Vasa previa (0,1%)4.Inpartu biasa (10%)5.Kelainan local (4%)6.Tidak diketahui sebabnya (23,9%)Solusio plasenta dan plasenta previa merupakan kelainan yang terjadi pada plasenta. Solusio plasenta merupakan terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir (setelah usia kehamilan 20 minggu), sedangkan plasenta previa merupakan plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan-lahir (pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus).1. Solusio plasentaEtiologi solusio plasenta hingga kini belum diketahui jelas, walaupun beberapa keadaaan tertentu dapat menyertainya, seperti : usia ibu yang tua multiparitas penyakit hipertensi menahun pre eklampsia trauma tali pusat yang pendek tekanan pada vena kafa inferio defisiensi asam folikSolusio plasenta diklasifikasikan menjadi 3 macam: solusio plasenta totalis; plasenta dapat terlepas seluruhnya. solusio plasenta parsialis; plasenta terlepas sebagian. solusio plasenta ringan; hanya sebagian kecil/tepi plasenta yang terlepas.

2. Plasenta previaEtiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diantaranya: Ovum yang dibuahi tertanam sangat rendah di dalam rahim, menyebabkan plasenta terbentuk dekat dengan atau di atas pembukaan serviks. Lapisan uterus (endometrium) memiliki kelainan seperti fibroid atau jaringan parut (dari previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah caesar atau aborsi). Hipoplasia endometrium Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. Neoplasma, seperti mioma uteri, polip endometrium. Plasenta terbentuk secara tidak normal. Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau. Aliran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan. Ibu merokok, alkoholisme, narkoba. Adanya gangguan anatomis pada rahim, sehingga mempersempit permukaan bagi penempatan plasenta. Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari indung telur setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis. Adanya trauma selama kehamilan. Sosial ekonomi rendah/gizi buruk, patofisiologi dimulai dari usia kehamilan 30 minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Mendapat tindakan kuretase.Selain itu, kemungkinan terjadinya plasenta previa dapat meningkat pada seseorang dengan riwayat plasenta previa sebelumnya, riwayat seksio caesarea, riwayat aborsi, kehamilan ganda, multiparitas, serta usia ibu yang telah lanjut, yakni lebih dari 35 tahun.Plasenta previa dapat diklasifikasikan menjadi: Plasenta previa totalis; seluruh pembukaan jalan lahir tertutup plasenta Plasenta previa lateralis/ parialis; sebagian pembukaan jalan lahir tertutup plasenta Plasenta previa marginalis; pinggir plasenta berada tepat di pinggir pembukaan Plasenta letak rendah; plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, tapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.Walaupun solusio plasenta dan plasenta previa sama-sama merupakan perdarahan antepartum dan kelainan plasenta, namun ada beberapa tanda yang membedakan antara kedua kelainan ini, yang dijabarkan pada tabel dibawah. (Tabel 1)Solusio PlasentaPlasenta Previa

PerdarahanMerah tua sampai coklat hitam (darah tertampung di uterus lebih lama)Terus menerusDisertai nyeriMerah segar (darah tidak tertampung lama, lokasi perdarahan dekat dengan bagian luar)BerulangTidak nyeri

UterusTegang, bagian janin tak terabaNyeri tekanTak tegangTak nyeri tekan

Syok/anemiaLebih seringTidak sesuai dengan jumlah darah yang keluarJarangSesuai dengan jumlah darah yang keluar

Fetus40% fetus sudah matiTidak disertai kelainan letakBiasanya fetus hidupDisertai kelainan letak

Pemeriksaan dalamKetuban menonjol walaupun tidak khasTeraba plasenta atau perabaan fornik ada bantalan antara bagian janin dengan jari pemeriksaan

Tabel 1. Perbedaan solusio plasenta dan plasenta previaBaik pada solusio plasenta maupun plasenta previa, kelainan ini terlibat dalam patogenesis terjadinya preeklampsia yang dicurigai terjadi pada pasien dalam skenario. Kelainan plasenta ini menurunkan perfusi uteroplasenta yang akhirnya dapat menyebabkan gejala-gejala pre-eklampsia. Penurunan perfusi plasenta selanjutnya mencetuskan hipoksia plasenta karena asupan oksigen dan nutrisi yang tidak dapat tersalurkan dengan baik akibat kelainan plasenta yang ada (ketidakcocokan kebutuhan janin dan kemampuan ibu sehingga janin mengirimkan sinyal yang terlalu banyak). Disfungsi endotel dan trofoblas kemudian terjadi sebagai akibat hipoksia yang ada. Disfungsi endotel mengakibatkan peningkatan endotelium. Tromboksan dan sesisitivitas pressor, sebaliknya menurunkan nitride oxide dan prostasiklin, oleh karena itu akan terjadi vasokonstriksi pembuluh darah. Vasokonstriksi yang terjadi menyebabkan timbulnya manifestasi klinis pada preeklampsia yakni edema, proteinuria, dan hipertensi sistemik. (Gambar 1)

Gambar 1. Patogenesis preeklampsia berkaitan dengan kelainan plasentaSejatinya, preeklampsia terjadi karena adanya penurunan perfusi plasenta yang menyebabkan disfungsi endotel dan trofoblas. Patogenesis yang berperan belum diketahui secara pasti; namun teori kebanyakan dapat terjadi karena penonaktifan VEGF (Vascular Endotelhelial Growth Factor) oleh sFlt-1 (Soluable Fms-like Tyrosinekinase -1) yang bekerja antagonis sehingga menyebabkan disfungsi endotel, kemudian mempengaruhi kadar prostasiklin yang berperan sebagai vasodilatator pada ibu hamil (kehamilan normal kadar dalam tubuh tinggi) serta kadar tromboksan sebagai vasokonstriktor (kadar normal rendah pada kehamilan normal).Dari penjelasan di atas, pasien dalam skenario mengalami perdarahan antepartum pada usia kehamilan 35 minggu dengan darah berwarna hitam dengan perut yang tegang sejak 2 jam disertai nyeri hebat, dapat diindikasikan kemungkinan terjadinya solusio plasenta yang bisa menyebabkan preeklampsia. Walaupun 40% fetus pada solusio plasenta dapat meninggal, namun pada skenario bayi lahir dengan sehat (APGAR Score 8), kemungkinan solusio plasenta yang terjadi bukan merupakan tipe totalis, disamping bayi selamat karena kinerja dan obsevasi dokter yang baik.

DAFTAR PUSTAKALlewellyn-Jones D. 2001. Dasar-Dasar Obstetri & Ginekologi Edisi 6. Jakarta: Hipokrates.

Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri Edisi 2 Jilid 1. Jakarta: EGC.

Heffner LJ, Schust DJ. 2006. At A Glance: Sistem Reproduksi Edisi 2. Jakarta: Erlangga.