ICD 10 : R90.0SKDI 3AOleh : MISBAHRI1008114450*PRESENTASI KASUS SOL (SPACE OCCUPYING LESION)

Identitas PasienNama: Tn. Eman SulaemanJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 43 tahunAlamat: Desa Alam PanjangAgama: IslamNo RM : 861154Tanggal masuk: 24 Februari 2015*

AnamnesisKeluhan utamaKebas pada wajah bagian kanan sejak 1 bulan SMRSKeluhan tambahanSakit kepala sebelah kanan*

Riwayat penyakit sekarangPasien rujukan dari RS Sukabumi dengan epilepsi post-stroke, datang dengan keluhan kejang sejak 4 hari SMRS.Kejang 8x/hr, lama 2-3 mntSelama kejang pasien tidak sadar, seluruh badan kelojotan, mata mendelik keatas, tangan dan kaki kakuSetelah kejang pasien sadar, dapat berbicara, mengompolKejang dialami pasien pertama kaliDemam, mual, muntah disangkal

*

Sebelum kejang pasien merasakan sakit kepala berdenyut sebelah kanan, hilang timbul dan semakin memberat terutama pada pagi hari sejak tahun 2006.Sebelumnya pasien pernah tidak sadarkan diri pada tahun 2006, dan dinyatakan stroke, dirawat selama 2 minggu.Awal tahun 2009, pasien dirawat kembali karena tubuh sebelah kiri lemas tiba2, saat bangun tidur,bicara pelo, dan mulut mencong ke kiriRiwayat trauma, riwayat operasi otak, riwayat penggunaan obat2an dan alkohol disangkal.*

Riwayat penyakit dahuluDM sejak tahun 2006 Glukophag terkontrol ?HT sejak tahun 2006 Captopril terkontrol ?Stroke tahun 2006 dan 2009Riwayat penyakit keluargaDisangkal*

Pemeriksaan fisikDilakukan pada tanggal 19 Agustus 2009, pk 08.00Status generalisata:KU/Kesadaran: Tampak sakit sedang / CMTanda-tanda vital:Tekanan darah: 140/80 mmHgNadi: 68x/menit, reguler, isi cukupNapas: 20x/menitSuhu: 36.6 CMata: pupil isokor, diameter 2mm/2mm, RC +/+C/P dbn

*

Status neurologisKesadaran: Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)Tanda rangsang meningeal: (-)Tanda peningkatan TIK: Sakit kepala (+), kejang (+), penurunan kesadaran (-)Saraf kranial: Paresis N. VII dextra periferDahi kanan tidak dapat mengkerutMata kiri tidak dapat menutupSudut nasolabialis kanan mendatarSudut bibir kanan tertinggalTidak dapat menggembungkan pipi kanan*

Motorik:Bentuk: eutrofi pada ke-4 ekstrimitasTonus: normotonus pada ke-4 ekstrimitasKekuatan: 5555/44445555/4444Gerakan abnormal: (-)Sensibilitas: baikKoordinasi: baikSusunan saraf otonom: baikRefleks fisiologis: +/+Refleks patologis: -/-Fungsi luhur: baik*

Pemeriksaan penunjang*

12 Agustus 2009HasilNilai rujukanHematologiHemoglobin14.613-18 g/dLHematokrit4440-52 %Eritrosit4.94.3-6.0 juta/uLLeukosit11.6004800-10800/uLTrombosit251.000150000-400000/uLMCV8980-96 flMCH3027-32 pg MCHC3432-36 g/dLDiff Count0/1/2/63/32/2KimiaUreum3820-50 mg/dLKreatinin1.30.5-1.5 mg/dLNatrium142135-145 mEq/LKalium4.03.5-5.3 mEq/LKlorida10097-107 mEq/LGula darah sewaktu181

*

Jenis pemeriksaanHasilNilai RujukanProtein total7.16-8.5 g/dLAlbumin4.43.5-5.0 g/dLGlobulin2.72.5-3..5 g/dLBilirubin total0.5

CT-Scan Kepala (27 Juli 2009)Suspect neoplasma intrasella meluas ke suprasella dan sinus sphenoidalis kiri, disertai lesi di cortex lobus oksipitoparietalis kanan dan subgaleal oksipitoparietalis kanan suspect metastasis proses.*

Ro thorax (5 Agustus 2009)Kesan: C/P dbn*

MRI Kepala (5 Agustus 2009)Suspek massa pada sella tursika meluas ke suprasellaMultiple lesi pada hemisfer cerebri terutama kanan agaknya lesi metastasisInfark pada capsula eksterna kananCatatan: resolusi gambar tidak baik dan pemeriksaan tidak dilanjutkan dengan pemberian kontras karena os bergerak/ gelisah*

*

*

CT Thoraks (13 Agustus 2009)*Tidak tampak kelainan pada paru dan mediastinum

Diagnosis*Diagnosis klinis: Hemiparesis sinistra tipe UMNParesis N.VII dextra perifer tipe LMNEpilepsi sekunderDM tipe II, GD belum terkontrolHT gr I, TD terkontrolDiagnosis topik: hemisfer cerebri dextra dan ponsDiagnosis etiologi: SOL

Terapi*Medikamentosa:Fenitoin 3x100 mg IVInj deksametason 4 x 10 mgCaptopril 2x12,5 mgNeurobion 1x1Ranitidin 2x 10 mg IVOperatif: rencana kraniotomi

Prognosis*Quo ad vitam: dubia ad malamQuo ad functionam: dubia ad malamQuo ad sanactionam: dubia ad malamQuo ad cosmeticum : dubia ad malam

PEMBAHASAN KASUS*Pada pasien ini didapatkan diagnosa : -Hemiparesis sinistra tipe UMN -Paresis N.VII dextra perifer tipe LMN-Epilepsi sekunder-DM tipe II, GD belum terkontrol-HT gr I, TD terkontrol

*Anamnesa : Pasien mengeluhkan lemas pada tangan dan kaki kiri secara tiba tiba saat pasien bangun tidur, dan bicara pelo yang merupakan gejala sisa karena stroke non hemoragik pada awal tahun 2009. Hal ini sesuai dengan definisi stroke non hemoragik yang bersifat mendadak dan terjadi pada saat istirahat.

*Keluhan sakit kepala yang berdenyut dan terasa semakin memberat pada pagi hari peningkatan tekanan intrakranialPada pasien ini kejang terjadi untuk pertama kalinya dan terjadi pada usia diatas 40 tahun yang merupakan tanda dari epilepsy sekunderPeningkatan intra cranial dapat disebabkan karena adanya penambahan volume pada intrakranial yang berupa massa atau perdarahan.

*Pemeriksaan fisikTanda peningkatan TIK: Sakit kepala (+), kejang (+), penurunan kesadaran (-)Saraf kranial: Paresis N. VII dextra periferDahi kanan tidak dapat mengkerutMata kiri tidak dapat menutupSudut nasolabialis kanan mendatarSudut bibir kanan tertinggalTidak dapat menggembungkan pipi kananMotorik : Gerakan : AktifKekuatan

Tonus: Normotonus pada ke empat ekstremitasTrofi: Eutropi pada ke empat ekstremitas

5555444455554444

*Hal ini menunjukan hemiparese sinistra yang bersifat UMN dan parese nervus VII dextra perifer yang bersifat LMN,dilihat dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan lesi terletak di pons karena inti nervus VII keluar dari pons. Karena lesi terletak di pons maka menimbulkan hemiparese kontralateral, karena jaras jaras motorik menyilang di bagian decusasio pyramidalis.

*Pemeriksaan penunjang pemeriksaan laboratorium darah dilakukan untuk mengetahui adanya viskositas darah, infeksi dan factor resiko lainnya.

*Pemeriksaan CT-Scan dan MRI, dilakukan untuk mengetahui apakah ada lesi di otak. Pada hasil pemeriksaan didapatkan ada nya massa pada supra sella dan sinus spenoidalis kiri,disertai lesi di korteks lobus oksipitoparietalis kanan dan subgaleal oksipitoparietalis kanan ( CT-Scan ). Hasil MRI : suspek massa pada sella tursila meluas ke suprasella, multiple lesi pada hemisfer cerebri terutama kanan agaknya lesi metastasis, infark pada capsula eksterna kanan,

*Terapi yang sudah diberikan :Medikamentosa Fenitoin 3 x 100 mg IVInj Deksametason 4 x 10mg Captopril 2 x 12,5 mgNeurobion 1x1 tabRanitidin 2 x 10 mg IV

*Prognosis Prognosa pada pasien ini baik ad Vitam, ad fungsionam, ad sanam dan ad cosmeticum adalah dubia ad malam. Hal ini berdasarkan pada lokasi tumor yaitu pada sella tursika dan meluas ke suprasella dapat menyebabkan proses desak ruang yang subkronik. Dan telah terdapat gambaran proses metastase.

*****************************