SOAP

Subjektif

Pasien baru, seorang perempuan datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak + 1

minggu yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri terutama saat keluar darah haid yang lebih

banyak dari biasanya, nyeri seperti diremas-remas. Pasien mengaku mulai haid sejak 2 minggu

lalu (5 Juli 2014), hari ini masih haid. Haid kali ini habis pembalut sebanyak 3x dalam sehari,

lebih banyak dari biasanya, yang hanay 2x/ hari, haid kali ini lebih lama dari biasanya, yaitu 14

hari, biasanya hanya 7 hari. Pasien mengaku belum menikah, sering nyeri saat haid (+), kopulasi

(-), Menarke pertama usia 13 tahun.

Pasien juga mengeluh lemas, demam sumer-sumer. BAB tidak ada keluhan, BAK tidak

ada keluhan, Mual (+), muntah (-), Nafsu makan menurun.

Riwayat konsumsi analgetik (+) saat pusing dan nyeri perut, operasi daerah abdomen (-).

Riwayat Dismenorrea (+), sakit ginjal (-), appendicitis (-), kista (-), HT (-), DM (-). Riwayat

keluarga tumor/ kista (-), HT (-), DM (-)

Objektif

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran: composmentis E4V5M6

Vital sign

TD: 90/60

HR: 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20x/menit,

t: 37,0C

Kepala : bentuk mesocephal,

Mata : conjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm)

Mulut : mukosa basah (+/+), sariawan (-/-), perdarahan gusi (-/-)

Tenggorokan : Tonsil (T1/T1), uvula di tengah

Leher : KGB servikal membesar (-), JVP tidak meningkat

Thorax : simetris, retraksi (-)

Jantung : Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat,

Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat,

Perkusi: batas jantung kesan normal,

Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, bising (-)

Paru : Inspeksi: pengembangan dada kanan = kiri,

Palpasi: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi: sonor/sonor

Auskultasi: SDV (+/+), ST (-/-)

Abdomen : Inspeksi: dinding perut sejajar dinding dada,

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani

Palpasi: supel, nyeri tekan (+) reg. inguinal dextra et sinistra, hepar/lien tidak

teraba

Extremitas:

ADP teraba kuat, CRT < 2 detik

Atas : pitting edem (-/-), akral hangat (+/+)

Bawah : pitting oedem (-/-), akral hangat (+/+)

Pemeriksaan Penunjang

WBC: 6.92x10^3 MCH: 28..3 PDW: 14.4 NEUT%: 32.7

RBC: 5.69x10^6 MCHC: 35.5 MPV: 11.2 LYMPH%: 38.7

HGB: 16.1 PLT: 106x10^3 P-LCR: 37.2 MONO%: 28.5

HCT: 45.3 RDW-CV: 11.9 EO%: 0.0

MCV: 79.6 RDW-SD: 34.4 BASO%: 0.1

USG:

Kesimpulan: Tidak ditemukan kelainan pada organ-organ tersebut

PP test (-)

Assesment

- Dismenorrea

- Menorraghia

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien mengalami nyeri perut bawah,

yang hilang timbul, nyeri perut bawah dapat didiagnosis banding dengan appendicitis, nyeri

kolik renal suspek ureterolithiasis, nyeri pada organ genital, seperti kista ovarium, atau

endometritis/endometriosis, kehamilan ektopik, atau tumor. Nyeri pada pasien beriringan atau

muncul saat haid disebut dismenorrea, sehingga dapat dicurigai adanya gangguan pada organ

genital pasien. Selain itu, pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pada gastrointestinal tract,

BAK dan BAB normal, tidak demam, pada pemeriksaan fisik pada abdomen tidak dijumpai

tanda-tanda khas appendicitis. Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan penunjang

lain seperti USG, sehingga perlu berkonsultasi dengan Sp.OG.

Plan

Cek DL, PP test, USG

Terapi di IGD

- IVFD RL 20 tpm

- Injeksi Ranitidin 1 ampul

- Injeksi Ketorolac 1 ampul

Konsul dr.Sp.OG

Pendidikan : dilakukan kepada orang tua pasien untuk membantu proses penyembuhan

dengan memberi support dan doa.

Konsultasi : dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Obsetri dan

Ginekologi untuk pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan yang lebih intensif.

PORTOFOLIO

PEREMPUAN 15 TAHUN DENGAN DISMENORREA SUSPEK KEHAMILAN

EKTOPIK TERGANGGU DD ENDOMETRIOSIS

Disusun Oleh :

dr. Dian Kartika Sari

Pembimbing :

dr. Triyono

dr. Farida

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN

2014