No.Waktu

Tgl/jamTindakanTTWaktu

Tgl/jamCatatan Perkembangan

(SOAP)TT

1.1.1.19/01/201608:00

08:20

08:26

12:00

12:15

14:00

20/01/201608:20

13:00

14:0021/01/2016

08:40

13:00

14:00

1. Mengidentifikasi penyebab trauma,infeksi pernafasan

2. Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan

3. Memberikan posisi klien yang nyaman

4. Mengobservasi TTV

5. Membantu klien latihan cara batuk dan nafas dalam yang efektif

6. Melakukan kolaborasi tentang terapi latihan meniup balon1. Mengkaji kualitas frekuensi nafas dan kedalaman pernafasan4. Mengobservasi TTV6. Melakukan kolaborasi tentang terapi pasien untuk latihan meniup balon

2. Mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan.4. Mengobservasi TTV.

6. Mengkolaborasi tentang terapi pasien untuk latihan meniup balon.

Perawat

Perawat

Perawat19/01/201614.30

20/01/201614:40

21/01/2016

15:00

S : Klien mengatakan masih sesak saat beraktivitas di tempat tidur.

O :

Klien tampak Sesak saat beraktivitas

Klien Tampak lemas

RR : 28 X / Menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

S : Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang

Saat dibawa beraktivitas di tempat tidur

O : - Klien tidak tampak adanya PCH

- RR 25 X / Menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

S : Klien mengatakan sesaknya berkurangO : - RR : 20x/menit Tidak ada pernafasan cuping hidung

Sesak klien tampak kurang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Perawat

Perawat

No.Waktu

Tgl/jamTindakanTTWaktu

Tgl/jamCatatan Perkembangan

(SOAP)TT

2.3.4.19/01/201608:20

09:00

09:20

10:20

19/01/2016

09:00

10:00

11:00

11:30

19/01/2016

08:00

09:00

13:00

1. Monitoring frekuensi atau kedalaman pernapasan dan gerakan pernapasan.

2. Mengajarkan klien dengan batuk efektif

4. Menganjurkan keluraga klien untuk memberi klien minuman hangat.

5. Memberikan nebulizer ventolin1. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyebab nyeri

2. Menganjurkan klien makan-makanan yang mengandung serat

3. Menganjurkan pada keluarga klien untuk memberikan cairan yang cukup kurang lebih

2500 cc/hari

4. Menganjurkan klien untuk latihan gerak sesuai kemampuan

1. Melakukan cuci tangan yang benar4. Melakukan rawat luka klien

5. Mengkaji TTV klien

Perawat

Perawat

Perawat

19/01/201615:00

19/01/2016

15:30

19/01/2016

14:30S : Klien mengatakan masih batukO : - Klien tampak batuk batuk

Klien batuk berdahak

Terdapat sekret berwarna putih A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intevensiS : Klien mengatakan belum bisa BAB

O : - Terdapat distensi abdomen

Bising usus 7x/menit

Klien tidak BAB 4 hari yang lalu

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S : -

O : - Terdapat jaitan di bagian Thoraks Dextra Balutan klien tampak bersih

Leukosit 15,1

TTV : TD : 140/80 mmHg

S : 36,8oCN : 112 x/menit

RR : 28 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Perawat

Perawat

Perawat

No.Waktu

Tgl/jamTindakanTTWaktu

Tgl/jamCatatan Perkembangan

(SOAP)TT

2.3.

4.20/01/201608:00

08:20

09:00

20/01/2016

09:00

09:20

10:00

20/01/2016

08:00

09:00

13:00

1. Memonitoring frekuensi atau kedalam penapasan dan gerakan pernapasan2. Menganjurkan klien latihan batuk efektif

5. Memberikan nebulizer ventolin2. Mengajarkan klien makan-makanan yang mengandung serat

3. Menganjurkan pada klien dan keluarga untuk minum yang cukup 2500cc/hari4. Menganjurkan klien untuk latihan gerak sesuai kemampuan1. Melakukan cuci tangan yang benar

2. Melakukan rawat luka klien

3. Mengkaji TTV klien

Perawat

Perawat

Perawat20/01/201615:20

20/01/2016

15:30

20/01/2016

15:40S : Klien mengatakan masih batuk

O : - Klien tampak batuk

Klien batuk berdahak

Terdapat sekret berwarna putih

Terdapat sekret di saluran napas atas

A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensiS : Klien mengatakan sudah bisa BAB

O : - Tidak ada ddistensi abdomen

Bising usus 15x/menit

Klien bisa BAB di pampers

Konsistensi BAB klien lunak

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensiS : -O : - Terdapat jaitan di thoraks Dextra

Balutan klien bersih

TTV : TD : 130/80 mmHg

N :100x/menit

S : 36,5oC

RR : 25x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Perawat

Perawat

Perawat

No.Waktu

Tgl/jamTindakanTTWaktu

Tgl/jamCatatan Perkembangan

(SOAP)TT

1.3.21/01/2016

09:00

10:00

11:00

21-01-2016

09:00

10:00

13:001. Memonitoring frekuwensi atau kedalam penapasan dan gerakan pernapasan

2. Menganjurkan klien latihan batuk efektif

5. Memberikan nebulizer ventolin1. Melakukan cuci tangan yang benar2. Melakukan rawat luka klien3. Mengkaji TTV klien

PerawatPerawat21/01/201615:3021/01/2016

14:40S : Klien mengatakan batuknya sudah berkurangO : - Klien tampak batuk

Klien batuk berdahak

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

S : -O : - Terdapat/terpasang WSD di thorax Dextra

TTV : TD : 120/80 mmHgN : 94x/menitS : 36,7oCRR : 20x/menitA : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensiPerawatPerawat