soap pdf

8/11/2019 SOAP pdf

http://slidepdf.com/reader/full/soap-pdf 1/60

"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ "

Kasus 1

Nama : Tn. A

No rek med : 124.765

Alamat : Cariu

S: seorang pria berusia 50 tahun, datang dengan keluhan merasa sakit kepala. Keluhan

dirasakan semenjak 1 minggu yang lalu, sakit kepala terasa seperti diikat. Mata terasa

berkunang-kunang dan tengkuk terasa berat. Pasien memiliki riwayat penyakit darah

tinggi dan tidak minum obat secara teratur. Pasien sangat suka mengkonsumsi

makanan asin.

O:

Tanda vital

Laju Respirasi : 22x/min

Suhu badan : 36,7 derajat celcius

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 84x/min

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik(-/-), refleks cahaya (+/+)

THT : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Cor : SI-SII regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), timpani

A: Hipertensi Grade I

P:

Edukasi mengenai pola makan, meminum obat secara rutin dan olahraga

Paracetamol 500 mg 3x1 tab

Captopril 12,5 mg 2x1 tab

Vitamin B complex 3x1 tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ #

Kasus 2

Nama : Nn. K


Alamat : Cayur

S: seorang wanita berusia 20 tahun, datang dengan keluhan mual dan muntah

semenjak 3 hari yang lalu, diikuti dengan rasa nyeri pada ulu hati. Nyeri dirasakan

seperti rasa perih dan rasa kembung. Nyeri terutama dirasakan setelah pasien

terlambat makan dan pasien mengkonsumsi makanan pedas. Pasien sudah meminum

promag tetapi belum ada perbaikan.

O:

Tanda vital




Nadi : 75x/min





Abdomen:supel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), timpani

A: Gastritis akut

P:

Edukasi mengenai pola makan teratur dan mengurangi konsumsi makanan

asam, pedas, kopi dan teh.

Ranitidin tab 150 mg 2x1 tab

Domperidone 10 mg 3x1 tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ $

Kasus 3

Nama : An. A


Alamat : Saga

S: seorang perempuan berusia 7 tahun, datang dengan keluhan nyeri saat menelan

semenjak 3 hari yang lalu. Pasien mengeluhkan rasa nyeri seperti perih dan pasien

mengalami demam semenjak tadi malam. Pasien juga sering mengkonsumsi makanan

ringan dan gorengan. Pasien sering mengalami keluhan serupa semenjak 6 bulan yang

lalu

O:

Tanda vital



Nadi : 94x/min


THT : faring hiperemis (+), tonsil T2/T2, hiperemis (+)


Pulmo : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-), gerakan dada simetris


Berat Badan: 25 kg

A: Tonsilofaringitis akut

P:

Amoxicillin 250 mg 3x1 tab selama 5 hari

Paracetamol 500 mg 3x ! tab

Dexamethasone 0,5 mg 3x ! tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ %

Kasus 4

Nama : Tn. I

No rek med : 54760

Alamat : Kp. Talaga

S: seorang pria berusia 28 tahun, datang dengan keluhan BAB cair semenjak 1 hari

yang lalu berjumlah >5x, kotoran masih mengandung ampas, namun hanya sedikit,

sebagian besar air saja, lendir (+), darah (-). Pasien juga mengeluhkan mual dan

muntah. Pasien muntah sebanyak 3x semenjak 1 hari yang lalu. BAK normal. Pasien

dapat minum air, namun tidak nafsu makan karena merasa mual. Pasien mengeluhkan

terdapat demam.

O:

Tanda vital



Tekanan darah : 110/70mmHg

Nadi : 90x/min





Abdomen :supel, BU (+) meningkat, nyeri tekan (+) epigastrium, timpani

A: Gastroenteritis akut

P:

Paracetamol 500 mg 3x1tab

Diapecta 2 tab setiap kali mencret

Cotrimoxazole 480 mg 2x2 tab selama 5 hari

Domperidone 10 mg 3x1 tab

Ranitidin 150 mg 2x1 tab

Oralit 200 cc setiap kali mencret

Edukasi untuk mencuci tangan sebelum makan dan menjaga kebersihan

makanan.

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ &

Kasus 5

Nama : Ny.AH


Alamat : T. sari

S: seorang wanita berusia 52 tahun, datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas sejak

2 jam yang lalu. Sesak disertai batuk berdahak, namun pasien kesulitan untuk

mengeluarkan dahak. Pasien menyatakan nafas berbunyi. Pasien menyatakan

memiliki riwayat asma semenjak kecil. Keluhan demam disangkal.

O:

Tanda vital




Nadi : 88x/min


THT : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, pernafasan cuping hidung (-)


Pulmo : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (+/+), gerakan dada simetris


A: serangan Asma

P:

Nebulizer : Ventolin 0,5% nebu solution 0,5 ml + NaCl 2 ml

Salbutamol 4mg 3x1 tab

Dexamethasone 0,5 mg 3x1 tab

Ambroxol syrup 15mg/ml 3x1C

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ '

Kasus 6

Nama : an. C


Alamat : Cariu

S: seorang anak laki-laki usia 4 tahun 2 bulan, datang dengan keluhan semenjak 3 hari

yang lalu terdapat lepuhan-lepuhan pada daerah sekitar hidung berisi nanah yang

terasa gatal dan telah pecah. Lepuhan tersebut berwarna kekuningan mongering

membentuk seperti keropeng. Pasien demam semenjak 1 hari yang lalu. Semenjak

muncul lepuhan pasien menjadi rewel. Ibu pasien mengobati dengan salep yang dibeli

di warung namun tidak ada perbaikan

O:

Tanda vital



Nadi : 92x/min






Berat badan: 16kg

Status dermatologis: pada daerah hidung, terdapat lesi berbentuk pustul,

sebagian besar telah pecah dan membentuk krusta disertai ekskoriasi, bergerombol

dengan bentuk tidak beraturan, batas tegas, tidak tampak tepi aktif, dengan ukuran

lentikuler di atas kulit yang eritem.

A: impetigo krustosa

P:

Paracetamol syrup 120 mg/5ml 3x1,5cth

Cetirizine syrup 5mg/5ml 2x ! cth

Amoxicillin syrup 125mg/5ml 3x1cth

Oxytetracycline 3% salep 2xsehari ue

Edukasi kepada ibu pasien untuk menjaga kebersihan diri pada anak.

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ (

Kasus 7

Nama : Ny. N

No rek med : 54980

Alamat : Kp. Talaga

S: seorang wanita berusia 28 tahun, datang dengan keluhan terdapat rasa gatal pada

punggung kaki kanan semenjak 1 tahun yang lalu. Gatal dirasakan saat pasien sedang

merasa stress atau merasa tertekan. Rasa gatal terutama dirasakan saat pasien sedang

beristirahat dan tidak melakukan kegiatan. Ketika merasa gatal pasien menggaruk

dengan keras sehingga kulit terasa semakin menebal.

O:

Tanda vital




Nadi : 74x/min






Status dermatologis: pada region dorsum pedis dekstra terdapat bercak

hiperpigmentaasi, berukuran nummular, bentuk tidak beraturan, batas tegas,

disertai ekskoriasi.

A: neurodermatitis

P:

Edukasi supaya pasien tidak menggaruk daerah tersebut, bila gatal terasa

sangat mengganggu maka disarankan kompres dengan air hangat

CTM 4mg 3x1 tab

Bethamethasone 0,1% krim 2xsehari ue

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ )

Kasus 8

Nama : Tn. G


Alamat : Cariu

S: seorang pria berusia 23 tahun datang ke IGD dengan keluhan terjatuh di kamar

mandi dan terluka di bagian kepala belakang sehingga mengalami luka robek dan

berdarah terus menerus semenjak 15 menit yang lalu. Pasien mengeluhkan rasa nyeri,

namun rasa pusing dan mual disangkal. Pasien tidak mengalami pingsan saat dan

setelah kejadian.

O:

Tanda vital




Nadi : 90x/min






A: Vulnus Laceratum pada parietal dekstra dengan ukuran + 5cm

P:

Bersihkan luka kemudian kontrol perdarahan dengan hecting

Asam mefenamat 500mg 3x1 tab

Ciprofloxacin 500mg 2x1 tab

Kontrol jahitan 3 hari kemudian

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ *

Kasus 9

Nama : An. R


Alamat : Kabembem

S: seorang anak laki-laki usia 4 tahun datang dengan keluhan terdapat bercak-bercak

kemerahan pada hampir seluruh tubuh sejak semalam. Bercak tersebut tidak terasa

gatal maupun nyeri. Diawali dengan demam sejak 3 hari yang lalu,serta batuk dan

pilek. Ibu pasien menyatakan bahwa kakak pasien mengalami keluhan serupa

sebelumnya namun saat ini sudah membaik.

O:

Tanda vital


Suhu badan : 38 derajat celcius

Nadi : 94x/min





Abdomen :supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), timpani

Berat badan 21,5 kg

Status dermatologis : pada hampir seluruh tubuh terdapat lesi makulopapular

eritematosa, dengan batas tegas, tepi tidak aktif, berukuran variatif dari miliar

hingga lentikular.

A: campak

P:

Edukasi agar pasien istirahat total di rumah sehingga mengurangi penularan.

Paracetamol syrup 3x2cth

CTM 4mg 3x ! tab

Vitamin A 200.000 IU/hari PO selama 2 hari

Bedak salisil 2xsehari ue (setelah mandi)

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ "+

Kasus 10

Nama : Ny. O


Alamat : Bukit Gading

S: seorang wanita berusia 32 tahun, datang dengan keluhan merasa sakit kepala di

sebelah kanan. Keluhan dirasakan semenjak 2 hari yang lalu, sakit kepala terasa

berdenyut dan sangat mengganggu. Sakit kepala dirasakan terus menerus dan terasa

membaik jika pasien beristirahat. Pasien sering merasakan keluhan serupa setiap kali

merasa kelelahan karena pekerjaan rumah.

O:

Tanda vital




Nadi : 74x/min





Abdomen :supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), timpani

A: migrain

P:

Antimigraine tab 1mg 2x1

8/11/2019 SOAP pdf


8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ "#

Kasus 12

Nama : Tn. R


Alamat : Permata

S: seorang pria berusia 55 tahun, datang dengan keluhan sering sekali BAK terutama

di malam hari semenjak 1 bulan yang lalu. Pasien juga merasakan sering merasa haus

dan nafsu makan meningkat, namun berat badan turun dan terasa lemas. Pasien juga

merasakan bahwa penglihatan mulai menurun dan ujung jari kaki sering terasa seperti

kesemutan. Pasien dinyatakan menderita kencing manis semenjak 1 bulan yang lalu

O:

Tanda vital




Nadi : 88x/min






Pemeriksaan Laboratorium

! Gula darah sewaktu: 300 mg/dL

A: Diabetes mellitus tipe II

P:

Edukasi mengenai pola makan, olahraga dan gaya hidup sehat

Edukasi untuk rutin memeriksakan gula darah ke puskesmas dan berobat rutin

Glibenklamid 1x1 tab

Vit B complex 3x1 tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ "$

Kasus 13

Nama : Ny. U

No rek med : 48671

Alamat : Cariu

S: seorang wanita usia 25 tahun, datang dengan keluhan batuk semenjak 1 bulan yang

lalu, batuk disertai dahak kental berwarna hijau kekuningan. Kemarin pada saat batuk

sempat mengeluarkan darah yang berwarna merah segar bercampur dengan dahak,

batuk berdarah ini dialami sebanyak 3x semenjak 1 minggu yang lalu. Pasien sudah

berobat ke puskesmas sebanyak 2x namun belum ada perbaikan. Pasien mengeluhkan

sering merasakan demam terutama pada malam hari. Pasien juga merasa lemas dan

terdapat penurunan nafsu makan serta berat badan sebanyak 4 kg dalam 1 bulan

terakhir. Di rumah kakak pasien juga mengalami keluhan serupa dan belum berobat.

O:

Tanda vital




Nadi : 84x/min






Pemeriksaan laboratorium BTA: 3+

A: TB paru dengan BTA (+)

P:

Edukasi mengenai pengobatan TB paru secara teratur selama 6 bulan.

Terapi OAT kategori 1 ( 2RHZE/4RH)

Pehapral 1x1tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ "%

Kasus 14

Nama : Nn. I

No rek med : 148.75

Alamat : Bukit Gading

S: seorang wanita usia 18 tahun, datang dengan keluhan pendengaran berkurang dan

terasa nyeri pada telinga kiri, penurunan pendengaran mulai dirasakan semenjak 2

hari yang lalu, pasien seringkali mengorek telinga menggunakan jepitan rambut.

Pasien merasakan telinga pasien seperti tersumbat oleh kotoran, namun pasien tidak

bisa mengeluarkannya.

O:

Tanda vital




Nadi : 75x/min


THT : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, pada telinga kiri tampak serumen

memenuhi liang telinga, keras (+), nyeri tekan tragus (+) kiri.


Pulmo : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-), gerak dada simetris


A: serumen prop

P:

Pengambilan serumen

Asam mefenamat 500 mg 3x1

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ "&

Kasus 15

Nama : Tn. D

No rek med : 46732

Alamat : Kabembem

S: seorang pria berusia 36 tahun, datang dengan keluhan rasa gatal di lipatan paha

kanan dan kiri semenjak 2 minggu yang lalu. Rasa gatal awalnya hanya dirasakan di

lipatan paha, namun kemudian menyebar hingga ke bagian perut bawah. Pasien

menggaruk bagian yang terasa gatal. Rasa gatal terutama dirasakan pasien

berkeringat. Pasien menyatakan mengganti celana jeans seminggu 1x.

O:

Tanda vital




Nadi : 82x/min






Status dermatologis: pada region genito krural bilateral terdapat lesi

hiperpigmentasi berbentuk polisiklik dengan skuama halus, tepi aktif disertai erosi

dan ekskoriasi pada permukaan kulit

A: Tinea kruris bilateral

P:

Edukasi menjaga kebersihan diri dan mengganti celana setiap hari

CTM 4 mg 3x1 tab

Ketoconazole 200 mg 1x1 tab (selama 2 minggu)

Miconaxole 2% krim 2xue

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ "'

Kasus 16

Nama : Tn. D

No rek med : 14768

Alamat : Villa

S: seorang pria berusia 19 tahun, datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga

kanan semenjak 1 hari yang lalu. Cairan yang keluar berwarna putih dan sedikit

berbau amis. Pasien juga mengeluhkan terasa nyeri pada telinga kanan dan

pendengaran menurun. Pasien juga mengeluhkan terdapat demam, batuk dan pilek

semenjak 3 hari yang lalu.

O:

Tanda vital




Nadi : 84x/min


THT : faring hiperemis (+), tonsil T1/T1 hiperemis (+), telinga kanan

tampak liang telinga hiperemis (+), secret (+), membrane timpani

intak (+), nyeri tekan tragus (-)




A: otitis media akut telinga kanan + ISPA

P:

Tetes telinga Chloramphenicol 3% 3x2 tetes (telinga kanan ) selama 5 hari


CTM 4mg 3x1 tab

Ambroxol syrup 15mg/5ml 3x1C

Amoxicillin 500mg 3x1 tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ "(

Kasus 17

Nama : An. I

No rek med : 58904

Alamat : Tobat

S: seorang anak laki-laki usia 3 tahun 9 bulan, datang dengan keluhan rasa gatal pada

anus yang dirasakan sangat mengganggu terutama di malam hari. Keluhan ini muncul

semenjak 4 hari yang lalu. Ibu pasien mengatakan, pasien seringkali terbangun di

malam hari karena merasa gatal dan kemudian menggaruk-garuk anusnya, pasien

menjadi rewel dan sulit tidur. Pasien tidak mengalami keluhan demam, namun nafsu

makannya berkurang. Ibu pasien menyatakan bahwa tadi pagi ibu pasien melihat saat

pasien BAB di feses pasien terdapat banyak kotoran berwarna putih berbentuk oval

seperti telur cacing. Di rumah tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

O:

Tanda vital



Nadi : 94x/min

Berat Badan : 17kg






Status dermatologis:

Pada daerah sekitar anal, terdapat eritem (+), ekskoriasi (+), disertai skuama

halus (+).

A: Suspek oksiuriasis

P:

Pirantel pamoat 250 mg 1x " tab, dosis tunggal, diulang 2 minggu kemudian

CTM 4mg 3x ! tab

Edukasi agar menjaga kebersihan diri dan selalu menggunakan sandal setiap

keluar rumah.

8/11/2019 SOAP pdf


8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ "*

Kasus 19

Nama : Tn. AB

No rek med : 46810

Alamat : Kp.Kawidaran

S: seorang pria berusia 28 tahun, datang dengan keluhan kedua mata gatal dan merah,

dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Kotoran mata banyak dan lengket hingga pasien

kesulitan membuka mata. Tidak ada penurunan fungsi penglihatan. Pasien telah

mengobati dengan obat tetes mata yang dibeli sendiri, namun belum ada perbaikan.

O:

Tanda vital




Nadi : 80x/min

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik(-/-), refleks cahaya (+/+),

visus baik, injeksi konjungtiva (+/+), sekret (+/+)





A: konjungtivitis bakteri akut

P:

Tetes mata gentamicin 0,3% 6x1-2 tetes pada kedua mata selama 5 hari

CTM 4mg 3x1 tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ #+

Kasus 20

Nama : Ny. Y

No rek med : 30421

Alamat : Kresek

S: seorang wanita, usia 30 tahun, datang dengan keluhan utama yaitu rasa gatal pada

bagian atas dan belakang kepala semenjak 2 minggu yang lalu. Rasa gatal awalnya

dirasakan kadang-kadang namun kini dirasakan terus menerus, hingga pasien merasa

terganggu karena ingin menggaruk terus menerus. Pasien belum berobat.

O:

Tanda vital




Nadi : 75x/min






Status dermatologis: pada regio parieto-oksipital terdapat macula eritematosa

berukuran miliar, berbatas tidak tegas, dikelilingi erosi dan skuama halus

berwarna putih.

A: Dermatitis Seboroik

P:

Miconazole 2% krim 2xue

CTM 4mg 3x1 tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ #"

Kasus 21

Nama : Tn. S

No rek med : 64738

Alamat : Cariu

S: seorang pria berusia 44 tahun, datang dengan keluhan bengkak pada kaki kanan

semenjak 1 hari yang lalu, pada awalnya yaitu 3 hari yang lalu pasien menggaruk

kakinya karena terasa gatal, tetapi lama-kelamaan kaki menjadi terasa sakit dan

bengkak hingga pasien sulit berjalan. Pasien juga merasa demam dan lemas.

O:

Tanda vital




Nadi : 100x/min






Ekstremitas: akral hangat, pada region manus tibialis dekstra terdapat edema

(+), yang dikelilingi eritem dan terasa panas serta terasa nyeri pada penekanan

dan pergerakan aktif.

A: Selulitis

P:


Dexamethasone 0,5mg 3x1 tab

Ciprofloxacin 500 mg 2x1tab

Vitamin C 3x1 tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ ##

Kasus 22

Nama : Ny. O

No rek med : 53009

Alamat : Pasir Bolang

S: seorang wanita, berusia 28 tahun datang dengan keluhan nyeri pada payudara kiri,

sejak 2 hari yang lalu. Pasien menyatakan payudara terasa kencang dan nyeri saat

ditekan. Pasien saat ini sedang menyusui bayinya yang berumur 2 bulan. Pasien

menyatakan terdapat demam semenjak keluhan nyeri dirasakan.

O:

Tanda vital




Nadi : 90x/min



Payudara: payudara kiri tampak eritema (+), edema (+), tampak mengkilat




A: Mastitis akut

P:

Paracetamol 500mg 3x1tab

Amoxicillin 500mg 3x1tab selama 5 hari

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ #$

Kasus 23

Nama : An. R

No rek med : 15470

Alamat : permata

S: seorang anak laki-laki usia 7 tahun datang dengan keluhan adanya luka pada

tungkai kanan yang tidak membaik semenjak 5 hari yang lalu. Awalnya luka

berbentuk seperti benjolan yang berisi cairan,yang kemudian digaruk dan pecah.

Kemudian luka menyebar ke daerah sekitar. Setelah digaruk dan timbul luka, timbul

cairan berwarna kuning seperti nanah.

O:

Tanda vital



Nadi : 84x/min

Berat badan : 30 kg






Status dermatologis: pada regio tibialis dekstra tampak multiple bulosa berisi

pus, sebagian telah pecah dan membentuk krusta berwarna kekuningan, diatas

kulit yang eritem, erosi (+), ekskoriasi (+).

A: impetigo krustobullosa dengan infeksi sekunder

P:

Parasetamol 500mg 3x ! tab

Oxytetracycline salep 2xue

Eritromisin syrup 200mg/5ml 3x1,5cth

Edukasi untuk menjaga kebersihan di daerah sekitar luka, mengkompres

dengan air hangat pada luka yang berkeropeng.

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ #%

Kasus 24

Nama : Tn. D


Alamat : kp. cayur

S: seorang pria berusia 35 tahun, datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang

lalu. Demam terus-menerus sepanjang hari, tidak membaik dengan pemberian obat

parasetamol. Pasien juga mengalami nyeri kepala, dan nyeri di seluruh tubuh terutama

pada sendi-sendi dan tulang. Pasien merasakan mual dan muntah sebanyak 2x. pasien

juga mengalami gusi yang berdarah saat sikat gigi tadi pagi. BAB dan BAK normal.

O:

Tanda vital




Nadi : 94x/min





Abdomen:supel, BU (+) normal, nyeri tekan (+)epigastrium, timpani

Pemeriksaan Lab: Hb: 12,5gr/dl, Ht=35%, leukosit = 2400/ul,

Trombosit= 78.000/ul

A: DHF grade II

P:

Ibuprofen 400mg 3x1tab

Ranitidine 150mg 2x1 tab

IVFD RL 24tpm

Rujuk ke RS terdekat

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ #&

Kasus 25

Nama : Tn. E

No rek med : 66754

Alamat : Kp. Talaga

S: seorang pria berusia 60 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada kepala sejak 1

hari yang lalu. Nyeri dirasakan berdenyut di bagian pelipis. Pasien menyangkal

adanya pusing berputar, mual dan muntah. Pasien sering mengkonsumsi makanan asin

dan memiliki riwayat tekanan darah tinggi namun tidak minum obat teratur.

O:

Tanda vital




Nadi : 84x/min






A: Cephalgia e.c. Hipertensi grade II tidak terkontrol

P:


Amlodipine 10 mg 1x1 tab

Edukasi untuk berobat secara rutin dan mengurangi konsumsi makanan asin

serta gaya hidup sehat supaya tekanan darah dapat terkontrol dengan baik.

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ #'

Kasus 26

Nama : Tn. I

No rek med : 45311

Alamat : Ilat

S: seorang pria berusia 18 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak semenjak 3

hari yang lalu, dahak berwarna kehijauan. Terdapat pilek dan demam. Pasien juga

mengeluhkan terdapat rasa nyeri saat menelan.

O:

Tanda vital




Nadi : 94x/min


THT : faring hiperemis (+), tonsil T2/T2 hiperemis(+)




A: tonsilofaringitis akut

P:

Ibuprofen 400mg 3x1tab

Dexamethasone 0,5mg 3x1tab

GG 3x1tab

CTM 3x1tab

Amoxicillin 500mg 3x1tab

Edukasi untuk menghindari makanan gorengan dan pedas, memperbanyak

konsumsi buah-buahan dan minum air putih

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ #(

Kasus 27

Nama : Nn. Z

No rek med : 80321

Alamat : Kp. Kresek

S: seorang perempuan, usia 13 tahun datang dengan keluhan semenjak 3 hari yang

lalu muncul bintil-bintil berisi air pada seluruh badan. Pada awalnya bintil muncul di

bagian belakang telinga, kemudian menyebar ke bagian leher, badan, punggung, serta

tangan dan juga kaki. Pasien merasa sangat terganggu karena rasa gatal yang teramat

sangat hingga pasien menggaruk, namun beberapa bintil pecah karena terkena

garukan. Pasien juga mengalami demam. Pasien menyatakan teman di sekelasnya ada

yang mengalami keluhan serupa.

O:

Tanda vital




Nadi : 74x/min






Status dermatologis:

Pada hampir seluruh tubuh, tersebar vesikel-vesikel berisi cairan jernih, ukuran

bervariasi dari miliar hingga lenticular, sebagian telah pecah menjadi krusta,

disertai ekskoriasi dan skuama halus.

A: Varicella Zoster virus H-3

P:


Cetirizine 10mg 1x1tab

Acyclovir 4x800mg selama 5 hari

Acyclovir 5% krim 2dd ue, dioles tipis-tipis setelah mandi

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ #)

Kasus 28

Nama : Tn. B


Alamat : Kabembem

S: seorang pria berusia 30 tahun, datang dengan keluhan kesulitan BAB semenjak 3

hari yang lalu. Pasien sering mengalami hal tersebut selama 1 bulan terakhir. Pasien

juga mengeluhkan bahwa terkadang sebelum BAB terdapat darah yang menetes,

berwarna merah segar. Pasien menyatakan terkadang muncul benjolan di bagian anus,

namun benjolan tersebut dapat masuk kembali ke bagian anus, rasa nyeri pada

benjolan disangkal. Pasien menyatakan kurang suka mengkonsumsi sayur-sayuran

dan buah

O:

Tanda vital




Nadi : 72x/min






A: Hemorrhoid interna grade II

P:

Lactulax syrup 15mg/5ml 3x1cth

Anti-hemorrhoid sup 1x1

Edukasi mengenai pentingnya serat yang berasal dari sayur dan buah, untuk

mencegah konstipasi.

Edukasi mengenai penyakit hemorrhoid

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ #*

Kasus 29

Nama : Ny. O

No rek med : 316112

Alamat : Cayur

S: seorang wanita berusia 42 tahun datang dengan keluhan pusing dan terasa berputar.

Pasien merasa seperti sekelilingnya berputar mengelilingi dirinya. pasien menyatakan

merasakan keluhan semenjak 1 hari yang lalu. Pasien juga merasakan mual dan

muntah. Pasien merasa seperti terdengar bunyi berdenging di telinganya.

O:

Tanda vital




Nadi : 84x/min






A: Vertigo

P:

Betahistine 6mg 3x1

Domperidone 3x1tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ $+

Kasus 30

Nama : An. J

No rek med : 86021

Alamat : Kawidaran

S: seorang anak perempuan, usia 2 tahun datang dengan keluhan nyeri saat BAK

semenjak 1 hari yang lalu. BAK berwarna kuning keruh. Ibu pasien juga menyatakan

terdapat demam semenjak 2 hari yang lalu.

O:

Tanda vital


Suhu badan : 37,5derajat celcius

Nadi : 84x/min

Berat Badan 10 kg






A: ISK

P:

Paracetamol syrup 120mg/5ml 3x1cth

Cotrimoxazole syrup 240mg/5ml 2x1cth

Edukasi untuk menjaga kebersihan saat BAK dan BAB.

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ $"

Kasus 31

Nama : Ny. T

No rek med : 37344

Alamat : Kalapa

S: seorang perempuan usia 40 tahun, datang dengan keluhan rasa nyeri pada ulu hati

yang memburuk semenjak 2 hari yang lalu. Pasien menyatakan sebenarnya rasa nyeri

sudah dirasakan sejak lama kira-kira sudah sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga

merasakan rasa kembung. Pasien juga mengeluhkan terdapat mual dan muntah. Rasa

nyeri terutama dirasakan saat pasien terlambat makan atau mengkonsumsi makanan

pedas dan asam. Pasien sudah meminum promag namun tidak ada perbaikan.

O:

Tanda vital




Nadi : 75x/min




Pulmo : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-), gerakan nafas simetris

Abdomen:supel, BU (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, timpani

A: Dispepsia suspek ulkus gaster

P:

Ranitidine 150mg 2x1 tab

Lybrozym 3x1 tab

Edukasi kepada pasien untuk makan teratur dan mengurangi konsumsi

makanan pedas, asam, mengurangi minum teh dan kopi.

Jika belum membaik setelah obat habis disarankan untuk endoskopi

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ $#

Kasus 32

Nama : Tn. R

No rek med : 54009

Alamat : Sentiong

S: seorang pria berusia 60 tahun datang dengan keluhan sering terbangun di malam

hari untuk BAK, pasien juga mengeluhkan sering merasa haus dan merasa lapar.

Namun berat badan pasien turun sebanyak 3 kg semenjak 3 bulan terakhir. Pasien

memiliki riwayat sering mengkonsumsi makanan manis. Pasien juga mengeluhkan

sering merasa kesemutan di bagian jari-jari kaki dan jari-jari tangan.

O:

Tanda vital




Nadi : 84x/min






Pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu: 255mg/dl

A: Diabetes Mellitus tipe II

P:

Metformin 500mg 3x1 tab

Edukasi mengenai pola hidup sehat, olahraga teratur, mengurangi makanan

manis dan tinggi karbohidrat

Edukasi mengenai minum obat secara teratur dan periksa gula darah secara

rutin.

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ $$

Kasus 33

Nama : Tn. S


Alamat : Cariu

S: seorang pria berusia 48 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak yang sudah

dialami semenjak 3 bulan yang lalu. Pasien sudah berobat beberapa kali namun belum

ada perbaikan. Pasien menyatakan dahak berwarna putih-kekuningan. Pasien

terkadang merasakan rasa sesak di dada dan juga saat menarik nafas terkadang terasa

agak berat. Pasien menyatakan terdapat keluhan sakit kepala. Pasien menyangkal

adanya penurunan nafsu makan, penurunan berat badan serta demam di malam hari.

Pasien memiliki riwayat merokok sebanyak 2 bungkus/hari semenjak 10 tahun yang

lalu.

O:

Tanda vital




Nadi : 88x/min




Pulmo : Vesikuler (+/+), ronki (+/+), wheezing (+/-), gerakan dada simetris


A: Bronkitis kronis

P:


Dextromethorphan tab 3x1


Salbutamol 4mg 3x1tab

Bromhexine 4mg/5ml 3x2cth

Edukasi untuk mengurangi merokok

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ $%

Kasus 34

Nama : Tn. A

No rek med : 14.775

Alamat : Kp. Baru

S: seorang pria berusia 18 tahun datang dengan keluhan batuk kering semenjak 3 hari

yang lalu. Pasien juga mengeluhkan terdapat demam. pasien juga mengeluhkan

terdapat rasa nyeri pada ulu hati dan rasa mual.

O:

Tanda vital



Tekanan darah : 150/90

Nadi : 84x/min






A: ISPA + dyspepsia

P:

Paracetamol 500mg 3x1

Dextrometorphan 3x1tab

Antasida doen 3x1tab

Edukasi hindari makanan berminyak, pedas dan asam. Makan secara teratur,

banyak minum air putih.

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ $&

Kasus 35

Nama : Ny. Y

No rek med : 80995

Alamat : Taman

S: seorang wanita berusia 24 tahun datang dengan keluhan BAB cair semenjak 2 hari

yang lalu. Frekuensi BAB 5x dalam 1 hari. BAB cair masih disertai ampas, darah (-),

lender (-). Pasien merasa perutnya seperti berbunyi dan juga merasa lemas. Pasien

merasakan demam namun tidak terlalu tinggi. Pasien juga merasa mual dan

mengalami muntah sebanyak 2x.

O:

Tanda vital



Tekanan darah : 100/70

Nadi : 90x/min





Abdomen:supel, BU (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, timpani,

BU(+) meningkat


P:


Diapecta 3x1tab

Vitamin B6 3x1tab

Antasida doen 3x1 tab

Edukasi untuk banyak minum air dan menjaga kebersihan makanan.

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ $'

Kasus 36

Nama : Tn. B


Alamat : Cariu

S: seorang pria berusia 18 tahun datang dengan keluhan nyeri pada telinga kiri

semenjak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke belakang telinga.

Pasien juga mengeluhkan merasa sakit kepala semenjak merasakan nyeri pada telinga.

Pasien menyatakan tidak keluar cairan maupun darah dari telinganya. Pasien

menyatakan pendengaran telinga kiri menurun. Pasien sering mengorek telinganya

dengan menggunakan jepit rambut.

O:

Tanda vital



Tekanan darah : 100/70 mm//Hg

Nadi : 72x/min


THT : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, telinga kiri tampak liang telinga

hiperemis (-/+), secret (-/-), nyeri tekan tragus (-/+).




A: Otitis Eksterna Akut telinga kiri

P:

Asam mefenamat 500mg 3x1

Tetes telinga Chloramphenicol 3% 2x4 tetes selama 5 hari

Edukasi untuk tidak mengorek telinga menggunakan jepit rambut, karena

berbahaya terutama jika mengenai gendang telinga

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ $(

Kasus 37

Nama : An. D

No rek med : 65570

Alamat : klayar

S: seorang anak perempuan berusia 1 tahun 5 bulan, datang dengan keluhan batuk dan

pilek yang dirasakan semenjak 1 hari yang lalu yang disertai demam. Batuk berdahak

namun pasien tidak dapat mengeluarkan dahaknya. Pasien tidak mengalami sesak

nafas, mual maupun muntah. Nafsu makan pasien baik. Imunisasi lengkap

O:

Tanda vital



Nadi : 94x/min

Berat Badan: 12,5kg






A: Common cold

P:

Paracetamol syrup 120mg/5ml 3x1 cth

Ambroxol syrup 15mg/5ml 2x ! cth

Cetirizine syrup 5mg/5ml 1x ! cth

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ $)

Kasus 38

Nama : Tn. I

No rek med : 77644

Alamat : Kresek

S: seorang pria 23 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati semenjak 2 hari yang

lalu. Pasien juga merasakan mual dan muntah sebanyak 3 kali. Pasien sering terlambat

makan dan sangat suka mengkonsumsi mi instan. Keluhan seperti ini sudah 2x terjadi

dalam 3 bulan terakhir.

O:

Tanda vital


Suhu badan : 37.3derajat celcius


Nadi : 84x/min






A: Dyspepsia ec susp gastritis kronis

P:

Ranitidine 2x1 tab

Lybrozym 3x1 tab

Domperidone 3x1 tab

Edukasi mengenai pola makan teratur dan hindari makanan pedas, asam dan

mie

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ $*

Kasus 39

Nama : Ny. Y

No rek med : 55400

Alamat : Cayur

S: seorang wanita berusia 43 tahun datang dengan keluhan sakit kepala sebelah kanan

semenjak tadi malam. Sakit kepala dirasakan terus menerus dan sangat mengganggu.

Sakit kepala dirasakan seperti berdenyut. Pasien merasa lebih enak saat istirahat

tiduran di Kasur dengan kamar yang gelap. Pasien juga merasa mual namun tidak

muntah.

O:

Tanda vital




Nadi : 82x/min






A: migraine

P:

Antimigrain tab (ergotamine) 2x1tab

Antasida doen 3x1

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ %+

Kasus 40

Nama : Ny. I


Alamat : kabembem

S: seorang wanita usia 21 tahun datang dengan keluhan nyeri pada saat menelan.

Keluhan dirasakan semenjak 3 hari yang lalu, semenjak 2 hari yang lalu disertai

dengan batuk berdahak dan pilek. Batuk berdahak berwarna kehijauan. Pasien juga

merasa badannya lemas dan panas dingin semenjak 3 hari yang lalu. Pasien juga

mengeluhkan rasa mual namun tidak terdapat muntah.

O:

Tanda vital




Nadi : 75x/min


THT : faring hiperemis (+), tonsil T2/T2




A: Tonsilofaringitis akut

P:



GG 3x1 tab

CTM 4mg 3x1 tab

Amoxicillin tab 3x1

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ %"

Kasus 41

Nama : Nn. I

No rek med : 44221

Alamat : Sentiong

S: seorang wanita usia 19 tahun datang dengan keluhan terdapat bintil-bintil di lengan

dan tungkai atas semenjak 2 minggu yang lalu. Bintil-bintil berukuran kecil namun

terasa gatal sehingga pasien menggaruk dan menimbulkan luka. Pasien memiliki

riwayat alergi terhadap debu. Pasien menyadari bahwa keluhan mulai timbul

semenjak rumah pasien direnovasi sehingga banyak kontak dengan debu dan kotoran.

O:

Tanda vital




Nadi : 80x/min






Status dermatologis: terdapat lesi makula, papul dan vesikel yang berukuran

lenticular dan nummular, lesi tersebar di kedua lengan dan tungkai atas disertai

erosi di beberapa tempat.

A: Dermatitis atopik

P:

Cetirizine 10mg 1x1tab

Bethamethasone cream 2xue

Edukasi supaya pasien menghindari kontak dengan debu dan menggunakan

body lotion agar kulit tidak kering serta mengganti sabun mandi dengan sabun

bayi (karena bersifat hipoalergenik)

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ %#

Kasus 42

Nama : An. N


Alamat : Cariu

S: seorang anak laki-laki usia 11 tahun datang dengan keluhan bintil-bintil yang terasa

sangat gatal di kedua tangan, diawali dari jari-jari tangan kemudian menyebar ke

telapak tangan. Pasien tidak merasakan rasa nyeri maupun rasa terbakar pada bintil-

bintil. Gejala dirasakan semenjak 5 hari yang lalu. Pasien menyatakan beberapa teman

pasien di Pesantren mengalami keluhan serupa.

O:

Tanda vital



Nadi : 84x/min

Berat badan 40 kg






Status dermatologis: pada region interdigitalis, tampak daerah erosi, ekskoriasi

dan skuama halus disertai terowongan-terowongan kecil kearah manus.

A: scabies

P:

CTM 4mg 3x1 tab

Skabisid salep 1xue digunakan sebelum tidur dan dibiarkan selama 24 jam

sebelum kemudian dibilas

Menjaga kebersihan diri dan tidak menggunakan handuk bergantigantian

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ %$

Kasus 43

Nama : Nn. M

No rek med : 66741

Alamat : Balaraja

S: seorang wanita usia 22 tahun datang dengan keluhan terdapat bercak kemerahan di

punggung tangan kanan dan kiri semenjak 1 minggu yang lalu. Pada awalnya pasien

yang bekerja sebagai buruh di pabrik pembuatan sabun, terkena cipratan bahan kimia

saat alat di pabrik tersebut mengalami kebocoran. Namun saat itu pasien tidak segera

mencuci tangannya, pasien melanjutkan kembali bekerja. Kemudian setelah beberapa

saat bekerja pasien mulai merasa gatal pada tangannya, dan timbul lepuh disertai

bintil-bintil kemerahan. Pasien merasakan nyeri dan gatal. Pasien sudah berobat di

klinik dekat rumahnya namun belum ada perubahan. Bagian yang kemerahan hanya

pada bagian yang terkena cairan kimia saja, tidak menyebar ke tempat lain.

O:

Tanda vital




Nadi : 84x/min






Status dermatologis: pada punggung manus bilateral terdapat lesi berupa bula

dan vesikel dengan dasar eritem, hiperpigmentasi pada ujung-ujung punggung jari

dan kulit tampak kering

A: dermatitis kontak iritan

P:

Hindari bahan iritan - PCT 500mg 3x1 tab

Bethametason zalf 2xue

CTM 4mg 3x1 tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ %%

Kasus 44

Nama : Ny. A

No rek med : 80034

Alamat : permata

S: seorang wanita, usia 45 tahun datang dengan keluhan nyeri hebat pada ibu jari kaki

kanan, ibu jari terasa bengkak dan sulit digunakan untuk berjalan, nyeri dirasakan

semenjak 3 hari terakhir. Rasa nyeri bertambah hebat semenjak tadi malam. Pasien

juga merasakan rasa tidak enak badan dan meriang. Pasien menyatakan sering

mengkonsumsi emping.

O:

Tanda vital




Nadi : 84x/min






Status lokalis: pada sendi metatarsal satu pedis dekstra, tampak edema dengan

disertai nyeri tekan (+).

Pemeriksaan laboratorium: Asam urat= 9,5mg/dl

A: Gout arthritis

P:

Allopurinol 300mg 1x1tab

Ibuprofen 400mg 3x1 tab

Edukasi mengenai makanan yang harus dihindari

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ %&

Kasus 45

Nama : Ny. O

No rek med : 241560

Alamat : Gembong

S: seorang wanita usia 40 tahun datang dengan keluhan rasa perih setiap kali selesai

berkemih sejak 2 hari yang lalu disertai rasa panas setelah berkemih. Pasien

menyatakan rasa perih ini diawali saat pasien menahan saat ingin BAK selama 2 jam

karena terjebak macet. Frekuensi BAK pasien meningkat dan hal tersebut cukup

mengganggu karena membuat pasien terbangun beberapa kali di malam hari untuk

BAK. Pasien juga merasakan rasa seperti anyang-anyangan di bagian perut bawah.

Pasien menyangkal adanya darah, keputihan dan rasa gatal pada daerah tersebut.

O:

Tanda vital




Nadi : 80x/min





Abdomen:supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), timpani, nyeri ketok cva (-/-)

A: Sistitis

P:


Ciprofloxacin 500mg 2x1 selama 5 hari

Edukasi kepada pasien agar tidak menahan saat ingin BAK

Edukasi kepada pasien untuk minum air putih yang banyak (+ 2L per hari) dan

menjaga kebersihan daerah genital.

8/11/2019 SOAP pdf


8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ %(

Kasus 47

Nama : Tn. I


Alamat : Permata

S: seorang pria berusia 31 tahun datang ke unit gawat darurat Puskesmas Balaraja

dengan keluhan tertusuk sirip ikan keting saat sedang memancing. Kejadian kurang

lebih +15 menit yang lalu. Sirip ikan menusuk telapak tangan kiri pasien hingga

pasien merasa nyeri dan merasa pegal. Menurut pasien ikan tersebut berkuran kecil

hanya sebesar jari telunjuk.

O:

Tanda vital




Nadi : 88x/min






Status lokalis plantar manus sinistra: terdapat vulnus punctum berukuran

0,1x0,1cm. perdarahan (-), hiperemis (+)

A: Vulnus punctum pada plantar manus sinistra

P:

Cross-incision dan debridemen dengan NaCl dan betadine

Ciprofloxacin 500mg 2x1tab selama 5 hari

Asam mefenamat 500mg 3x1 tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ %)

Kasus 48

Nama : Tn. U

No rek med : 33210

Alamat : Klayar

S: seorang pria berusia 24 tahun datang dengan keluhan BAB cair sebanyak 6x sejak

3 hari yang lalu. Kotoran masih mengandung ampas namun hanya sedikit, darah (-),

lendir (+). Pasien juga mengeluhkan rasa tidak enak pada perut. Pasien menyatakan

tidak terdapat mual dan muntah. Terdapat demam semenjak kemarin. Nafsu makan

pasien menurun dan pasien merasa lemas. Pasien sudah minum obat saat berobat di

klinik 2 hari yang lalu namun belum ada perbaikan.

O:

Tanda vital




Nadi : 90x/min







P:

Paracetamol 500mg 3x1 tab

Diapecta 2 tab setiap diare

Cotrimoxazole 480mg 2x2 tab selama 5 hari

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ %*

Kasus 49

Nama : An. I


Alamat : Cariu

S: seorang anak laki-laki usia 12 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak dan

pilek semenjak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak berwarna kehijauan. Terdapat

demam semenjak 1 hari yang lalu. Pasien menyatakan tidak ada rasa nyeri saat

menelan dan nafsu makan pasien baik.

O:

Tanda vital




Nadi : 84x/min






A: ISPA

P:


Ambroxol syrup 3x1 cth

CTM 4mg 3x1

Amoxicillin 500mg 3x1tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ &+

Kasus 50

Nama : Ny. H

No rek med : 332009

Alamat : Pabuaran

S: seorang wanita berusia 21 tahun dengan status kehamilan G1P0A0 kehamilan 12

minggu datang ke klinik KIA Puskesmas Balaraja dengan keluhan rasa mual dan

muntah hebat semenjak 1 minggu terakhir. Pasien menyatakan setiap hari muntah 3-4

kali perhari. Pasien merasa mual dan memuntahkan makanan setiap kali mencium bau

makanan. Pasien merasa lemas dan cepat lelah saat beraktivitas.

O:

Tanda vital


Suhu badan : 37,5derajat celcius


Nadi : 88x/min






A: Hiperemesis Gravidarum

P:

Ranitidin 150mg 2x1 tab

Vitamin B6 2x1tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ &"

Kasus 51

Nama : Nn. R


Alamat : Cengkok

S: seorang wanita usia 19 tahun datang dengan keluhan adanya bercak-bercak putih

pada punggung dan tangan semenjak 1 bulan yang lalu. Bercak tersebut dirasa sangat

gatal terutama saat cuaca panas dan pasien berkeringat. Bercak tersebut tidak

menimbulkan nyeri, tidak terdapat penurunan sensasi maupun getaran. Pasien sudah

berobat menggunakan obat warung namun tidak ada perbaikan

O:

Tanda vital




Nadi : 72x/min






Status dermatologis: pada punggung dan tangan terdapat lesi makula

hipopigmentasi, berbatas tegas, berukuran lenticular yang tersebar disertai dengan

skuama halus pada tepi. Finger nail test (+).

A: pityriasis versikolor

P:

Miconazole 2% krim 2xue

Cetirizine 10mg 1x1 tab

Ketoconazole 200mg 1x1 tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ &#

Kasus 52

Nama : Tn. O


Alamat : Sentiong

S: seorang wanita usia 51 tahund atang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan

semenjak 3 hari yang lalu. Kepala terasa berat seperti diikat. Pasien merasa mata

terkadang seperti berkunang-kunang. Pasien memiliki riwayat darah tinggi namun

tidak meminum obat secara teratur. Pasien juga mengkonsumsi ikan asin hampir

setiap hari.

O:

Tanda vital




Nadi : 78x/min






A: Hipertensi Grade II

P:

Edukasi mengenai pola makan, meminum obat secara rutin dan olahraga

Nifedipin 10 mg 2X1 tab

Paracetamol 500mg 3x1tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ &$

Kasus 53

Nama : Tn. W


Alamat : Kalapa

S: seorang pria berusia 54 tahun datang dengan keluhan sering merasa haus dan lapar

selama 1 bulan terakhir, pasien sudah minum dan makan cukup banyak namun badan

terasa lemas. Pasien juga mengalami penurunan BB sebanyak 3 kg selama 1 bulan

terakhir. Pasien juga mengeluhkan bahwa ia merasa ujung-ujung jari tangan dan kaki

terasa seperti kesemutan dan terasa baal. Pasien juga sering terbangun di malam hari

untuk BAK.

O:

Tanda vital




Nadi : 78x/min






Pemeriksaan laboratorium: Gula darah sewaktu: 310mg/dl

A: Diabetes Mellitus tipe II

P:

Edukasi mengenai pola makan sehat dan olahraga

Rutin control gula darah ke puskesmas dan berobat teratur

Glibenklamid 1x1tab

Metformin 500mg 2x1 tab


8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ &%

Kasus 54

Nama : Ny. A


Alamat : Cariu

S: seorang wanita berusia, 67 tahun datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan

terutama saat bangun dari tidur. Pada awalnya dirasakan semenjak 3 bulan yang lalu.

Pasien merasakan lutut kanan terasa kaku saat bangun tidur, kekakuan terjadi sekitar

10-20 menit, dan pasien baru dapat berjalan turun dari tempat tidur setelah kekakuan

perlahan mereda. Rasa sakit dirasakan memburuk dalam 3 bulan terakhir ini. Pasien

memiliki riwayat pernah terjatuh dan terbentur pada lutut kanan pada saat berusia 25

tahun.

O:

Tanda vital




Nadi : 84x/min






Ekstremitas: genu dekstra tampak edema dan eritema, nyeri tekan (+) pada sisi

lateral dan medial, terasa lebih hangat dibandingkan kulit sekitar

A: suspek osteoarthritis genu dekstra

P:

Meloxicam 2x1 tab


Edukasi untuk mengurangi berat badan dan olahraga seperti berenang.

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ &&

Kasus 55

Nama : Tn. C


Alamat : Cariu

S: seorang pria berusia 21 tahun datang dengan keluhan pusing yang berputar

semenjak 1 hari yang lalu. Pasien merasa sekelilingnya berputar, saat pasien

memalingkan wajah ke samping. Pusing dirasakan hilang timbul namun memburuk

saat perubahan posisi. Pasien juga merasakan mual namun tidak mengalami muntah.

Pasien menyatakan mendengar bunyi berdenging di telinga. Pasien menyatakan

bahwa keluhan ini baru dirasakan pertamakalinya.

O:

Tanda vital




Nadi : 68x/min






A: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

P:

Betahistine mesylate 6mg 3x1 tab

Antasida doen 400mg 3x1 tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ &'

Kasus 56

Nama : An. D

No rek med : 765892

Alamat : Klayar

S: seorang anak laki-laki usia 5 tahun datang dengan keluhan terdapat bercak

kemerahan di hampir seluruh tubuh semenjak tadi malam. Tidak dirasakan gatal

maupun nyeri. Pasien mengalami demam semenjak 2 hari yang lalu disertai pilek dan

batuk dan mata merah. Pasien belum mendapatkan imunisasi campak. Pasien sudah

mendapat vitamin A satu minggu yang lalu di posyandu.

O:

Tanda vital



Nadi : 102x/min

Berat badan : 25 kg






Status dermatologis: pada hampir seluruh tubuh terdapat lesi makulopapular

eritematosa dengan batas tegas, tepi tidak aktif, ukuran bervariasi miliar hingga

lentikular

A: campak

P:

Bed rest

Paracetamol syrup 3x2cth

CTM 4mg 3x1/2 tab

Bedak salisil 2xue setelah mandi

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ &(

Kasus 57

Nama : Tn. T


Alamat : Cariu

S: seorang pria berusia 69 tahun datang dengan keluhan penglihatan mata kanan mulai

menurun semenjak 4 bulan terakhir. Pasien menyangkal keluhan lain seperti rasa

nyeri, gatal, maupun mata merah. Penglihatan dirasakan semakin buram dan berkabut.

Pasien merasa hal tersebut cukup mengganggu aktivitasnya.

O:

Tanda vital




Nadi : 84x/min

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik(-/-), refleks cahaya (+/+),

lensa ocular dekstra keruh, shadow test dekstra (+/-)





A: Katarak senilis imatur ocular dekstra

P:

Rujuk ke dokter Sp.M

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ &)

Kasus 58

Nama : An.Z

No rek med : 1078901

Alamat : T. Sari

S: seorang anak perempuan usia 6 tahun 7 bulan datang dengan keluhan bengkak pada

pipi kiri sejak 1 hari yang lalu. Bengkak hanya di pipi saja tidak menyebar ke bagian

tubuh lain, namun dirasakan terdapat nyeri terutama saat pasien mengunyah dan

menelan makanan. Terdapat demam semenjak 2 hari yang lalu. Ibu pasien

menyatakan teman pasien disekolah ada yang mengalami keluhan serupa.

O:

Tanda vital



Nadi : 84x/min

Berat badan 22 kg






Status lokalis: tampak pipi dan dagu di sebelah kiri edema (+), eritema (-),

konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)

A: parotitis akut

P:

Istirahat di rumah agar tidak menulari anak lainnya

Paracetamol tablet 500mg 3x ! tab

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

!"#$%&'"($$% !*&%&+ ,*-. !"/"0$'$% 1$/2$($+$' – 3./+"/-$/ 4$*$($5$ &*

Kasus 59

Nama : Tn. U


Alamat : T. asem

S: seorang pria berusia 23 tahun datang dengan keluhan sakit tenggorokan semenjak 2

hari yang lalu. Keluhan dirasakan memburuk saat pasien menelan makanan, karena

terasa panas dan perih. Pasien juga mengeluhkan batuk kering namun tidak terdapat

pilek. Badan terasa meriang semenjak keluhan dirasakan. Mual muntah disangkal.

O:

Tanda vital




Nadi : 84x/min


THT : faring hiperemis (+), tonsil T1/T1




A: Faringitis akut

P:

Paracetamol 500mg 3x1

Dexamethasone 0,5mg 3x1

Dextromethorphan 3x1tablet

Amoxicillin 500mg 3x1

8/11/2019 SOAP pdf


"#$%& &'('%') * +,-.% %/$+0-/%*12341151165

Kasus 1

Nama : Tn. Q

No rek med : 33224

Alamat : Cariu

S: seorang pria berusia 28 tahun datang dengan keluhan sakit kepala semenjak 3 hari

yang lalu. Nyeri dirasakan di seluruh bagian kepala, seperti diikat dan terasa kencang.

Nyeri hilang timbul, namun memburuk saat pasien sedang bekerja dan membaik saat

pasien beristirahat. Setiap kali nyeri dirasakan sekitar 1 jam. Pasien merasa sangat

terganggu dengan keluhan ini karena mengganggu produktivitasnya dalam bekerja.

O:

Tanda vital




Nadi : 78x/min






A: tension headache

P:

Ibuprofen 400mg 3x1 tab

Pehavral 1x1tab

soap pdf

Documents