Norepinephrine

Kontrol Hemodinamik PerioperativPembimbing: dr. Mahendratama P.A, Sp.AnAliran DarahTekanan darah sistemik menggambarkan perfusi jaringan lokalAutoregulasiKemampuan organ atau vaskular untuk mempertahankan aliran darah yang memadai dalam berbagai tekanan darah 75% dari semua aliran dalam tubuhOrgan memiliki kemampuan (autoregulatory cadangan) anestesi menghambat autoregulasiOrgan-organ yang paling penting yaitu otak, ginjal, jantung, dan paruReseptor fisiologis adrenergikReseptor yang menunjukkan urutan potensi reseptor yaitu norepinepinefrin > epinefrin > isoproterenol. Reseptor yang menunjukkan urutan potensi reseptor yaitu isoproterenol > epinefrin > norepinepinefrin. Reseptor yang berinteraksi dengan dopamine disebut dopaminergikpostsinaps otot polos vaskular otot polos arteri coroner, uterus, kulit, mukosa intestinal, iris, dan splanxnic. Aktivasinya kontriksi arteri dan vena, midriasis, dan relaksasi traktus intestinal. Reseptor cardiac 1 meningkatkan inotropik dan menurunkan denyut jantungRegulasi reseptorTerdapat hubungan terbalik antara jumlah reseptor, konsentrasi agonis adrenergik yang beredar dan durasi paparan agonis tersebutPenghentian mendadak terapi blokade beta dapat mengakibatkan rebound hipertensi dan takikardia yang menyebabkan iskemia miokardFarmakologi adrenergikAgonis Phenilephrin agonis 1 dosis klinis normal. Mengaktivasi reseptor konsentrasi tinggi. Menyebabkan vasokontriksi arteri dan vena meningkatkan aliran balik vena (preload) dan tekanan arteri rata-rata (afterload). Mengontrol cardiac output dengan denyut jantung normal tetapi dapat menurunkan kerja jantung pada jantung iskemik. Phenilephrine memiliki durasi yang pendek sehingga mudah dititrasi.

Clonidin antihipertensiv selektif terhadap adrenoreseptor 2. Menurunkan aktivitas simpatik, meningkatkan parasimpatis. Mengurangi efek anastesi dan analgesi, menyebabkan sedative, dan menurunkan salivasi. Dapat diberikan secara intravena, intramuscular, oral, transcutan, intratekal, dan ruang epidural.

Dexmedetomidine agonis adrenoreseptor 2 selektif baru yang telah disetujui digunakan sebagai sedasi intravena pada pasien di perawatan intensif dengan ventilasi mekanik. Agonis Isoproterenol Meningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas serta menurunkan resistensi vaskular sistemik. Vasodilator pulmonal dan bronkodilator.IndikasiHemodinamik, resisten atropine bradikardiBlok atrioventrikular sampai pacu jantung dapat digunakanCardiac output rendah yang memerlukan denyut jantung cepat (pasien anak dengan stroke volume tetap, penerima transplantasi jantung)Status asmatikusOverdosis beta blok

Agonis campuranEpinefrin agonis reseptor dan yang diproduksi di medulla adrenalIndikasiCardiac arrestAnafilaksisBronkospasmeSyok kardiogenikAnestesi regional memanjang

Efek klinis epinefrin jumlah dari aktivasi reseptor dan di berbagai jaringan , efek mendominasi pada dosis yang lebih rendah.Dosis yang sangat rendah (misalnya 0,25-0,5 g / menit), epinefrin menyebabkan bronkodilatasi dan merupakan bronkodilator yang paling efektif Peningkatan dosis epinefrin peningkatan inotropik, konotropik dan vasokontriksi mendominasi, stroke volume bisa turun sehingga SVR (afterload) meningkat. Bila memungkinkan epinefrin harus diberikan melalui jalur intravena sentral karena jika ekstravasasi dapat menyeban nekrosis jaringan yang parah.NorepinephrineAgonis poten reseptor dan 1Efek lebih dominan pada dosis yang rendahMeningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan SVR (afterload), dimana cardiac output tidak berubahFungsi miokardial meningkat, jika peningkatan tekanan darah, meningkatkan aliran darah koroner dan mengurangi iskemi miokardialMeningkatkan resistensi vaskular dari beberapa organBerguna pada hipotensi yang diakibatkan depresi ringan miokardialObat vasoaktif , EKG dan monitoring ketat direkomendasikan untuk efektivitas klinisObat harus dimasukkan secara sentral.

DopaminPrekursor cepat dari norepinephrinMemproduksi kombinasi dosis dari , , dan reseptor efek dopamineneurotransmitter pada ganglia basal dan Chemoreseptor trigger zonePada dosis rendah, reseptor dopamine pembuluh darah di lien dan ginjal menjadi aktif, menghasilkan peningkatan aliran darah ginjal, filtrasi glomerulus, dan ekskresi sodiumPada dosis rendah, reseptor dopamine pembuluh darah di lien dan ginjal menjadi aktif, menghasilkan peningkatan aliran darah ginjal, filtrasi glomerulus, dan ekskresi sodiumPada dosis besar, efek 1 lebih dominan, menimbulkan peningkatan tekanan darah arterial dan vena dan penurunan aliran darah ginjalDopamin juga menimbulkan pelepasan norepinephrin dari nervus trigeminalPenggunaan dopamine sering meningkatkan pengeluaran urin tapi tidakmencegah kerusakan ginjalDopamine dapat digunakan pada syok yang diakibatkan gagalnya kontraksi miokardium, tetapi takikardi (sering didapatkan pada dosis rendah), peningkatan konsumsi oksigen miokardial, dan vasokontriksi dapat membatasi penggunaan dopamine

DobutaminKatekolamin sintetis yang mempunyai aktivitas reseptor 1, 2, dan 1 adrenergikCampuran stereoisomer; isomer L- menstimulasi reseptor 1 dan isomer D+ mempunyai aktivitas 1 dan 2Meningkatkan kontraktilitas miokardium melalui efek pada reseptor 1 dan 1 jantungMerupakan vasodilator perifer, karena efek 2 yang menutupi 1Dobutamine meningkatkan denyut jantung karena efek konotropik pada aktivasi 1Berguna pada penanganan kardiak output yang rendah yang disebabkan disfungsi miokardial karena infark akut, kardiomiopati, depresi miokardial post operasi jantung

Efek hemodinamik dobutamine mirip dengan kombinasi dopamine dan nitroprussideDobutamine meningkatkan kardiak output dan SVR dengan efek minimal pada tekanan darah arterial dan denyut jantungPulmonary Vascular Resistance (PVR) menurun, membuat dobutamine berguna pada pasien dengan gagal jantung kananHipotensi sistemik , peningkatan konsumsi oksigen miokardial, dan takidisarithmia adalah efek samping yang sering ditemukan.

EphedrineMenyebabkan pelepasan norepinephrin dan katekolamin endogen yang tersimpan di nervus trigeminalTachyplaxis membatasi penggunaan ephedrine pada penggunaan bolus untuk terapi sementara hipotensi yang disebabkan hipovolemi, blok simpatis, depresi miokardial oleh kelebihan obat anastesi, dan bradikardi.Agen Simpatomimetik Nonadrenergik1. Inamrinone

Inamrinone menghambat phospodiesterase III, dan meningkatkan siklik adenosisne monopospat dan menyebabkan peningkatan kontraktilitas dan vasodilator periferMemproduksi peningkatan kardiak indeks, kerja ventrikel kiri, dan fraksi ejeksiDenyut jantung dan MAP tetapOnset 5 meniteliminasi hepar terjadi pada paruh waktu 5 12 jam tergantung pada keparahan penyakit jantungEfek samping jarang terjadi dan termasuk hipotensi yang reversible, trombositopeni, hipokalkemi, disaritmia, demam, dan gangguan gastrointestinal.

MilrinoneDerivate inamrinone dan mempunyai profil yang sama. Milrinone 20 kali lebih poten daripada inamrinone dan berefek samping kurang.

2. Arginin Vasopresin (AVP)sintesis dari hormone antidiuretik, yang diproduksi pituitary posteriorAVP menyebabkan vasokontriksi dengan stmimulasi langsung pada reseptor otot polos V-1Merupakan rekomendasi alternatif epineprin pada penanganan syok-refraktori fibrilasi ventrikelJuga bermanfaat pada dosis rendah pada syok vasodilator yang resisten katekolaminAVP mempunyai onset yang cepat dengan durasi 10 sampai 20 menit.

3. Terlipressinvasopressin analog yang berada dalam pengawasan di amerika,untuk terapi hepatorenal syndrome dan hipotensi

Antagonis -Adrenergika. Propanololantagonis nonselektif 1 dan 2prototype antagonis adrenergik Liphopilik, hampir diabsorbsi seluruhnya setelah pemberian oral, dan dieliminasi 75% oleh hatiEfek hemodinamik propanolol dan antagonis adrenergic lainnya merupakan akibat dari pengurangan kardiak output dan supresi sistem rennin-angiotensin

b. Metoprololantagonis adrenergic 1reseptor yang tersedia pada bentuk oral dan ivDapat digunakan untuk tatalaksana takikardi supraventrikelefektif untuk terapi angina pectorisc. Esmololantagonis reseptor 1 adrenergik yang dimetabolisme cepat oleh esterase yang berlokasi di sitoplasma seldarah merahMencapai puncak efek pada 5 menit, dan paruh waktu eliminasi 9 menitMempunyai onset cepat, durasi efek yang pendek, dapat diberikan pada pasien asma, onstruktif kronis saluran nafas, atau disfungsi miokardialPemasukan yang cepat dari esmolol dihubungkan dengan hipotensi berat, depresi kardiak, yang menyebabkan kardiak arrestDiluent nya mengandung propylene glycol, yang menyebabkan asidosis metabolic selama pemberian lewat infuse yang lama

d. labetalol Campuran antagonis reseptor dan adrenergic reseptor dengan rasio blockade 3:1 ketika diberikan oral dan 7:1 ketika diberikan iv Menurunkan PVR, peningkatan denyut jantung, dan efek minimal pada kardiak outputBerguna intraoperative untuk respon simpatis pada intubasi trakeal dan mengontro lhipertensi episodicjuga digunakan dalam penanganan pheocromocytoma dan sindromwithdrawal clonidin

Drug Name (Trade Name)Beta-1 SelectiveBioavailability (%)Beta Half -life EliminationUsual Oral DoseIV DoseAtenolol (Tenormin)++556-9 hrR (85%)50-100mg qd5-mg incrementsEsmolol (Brevibloc)++-9 minRed blood cell esterase10- to 20-mg bolus; 0.25-0.5mg/kg load, then 50-200g/kg/minLabetalol (Trandate, Normodyne)0253-8 hrH100 mg bid5-10-mg bolus; 10-40mg/hr titrated upwardMetoprolol (Lopressor)++503-6 hrH25-100 mg qd-qid5-25-mg incrementsNadolol (Corgard)02014-24 hrR (75%)40-240 mg qdNRPropranolol (Inderal)0333-4 hrH10-40 mg bid-qid0.25-1-mg incrementsTimolol (Blocadren)0754-5 hrH (80%)R (20%)5-15 mg qd-bidNRH, hepatic elimination; R, renal elimination; NR, not recommended.Beta half-life may not be predictive of clinical duration of action.Tabel -Adrenergic antagonistsVasodilatorSodium nitropussideAdalah vasodilator direk yang bekerja di otot polos arterial dan venaMekanisme kerja sodium nitropusside sama seperti nitrat. Menghasilkan peningkatan konsentrasi siklik guanosine monofosfat, yang menyebabkan relaksasi otot polos.

2. Efek hemodinamik adalah reduksi dari afterload oleh vasodilatasi arterial dan beberapa reduksi preload dengan meningkatkan kapasitas vena Efek ini menyebabkan peningkatan kardiak output, dan penurunan SVR dan PVR.- Sodium nitropusside mendilatasi pembuluh darah otak dan harus digunakan hati- hati pada pasien dengan toleransi intracranial.

3. mendilatasi semua pembuluh darah secara sama, meningkatkan aliran darah. ---- Fenomena pencurian aliran darah dapat terjadi dimana aliran darah ke daerah iskemik yang di vasodilatasi maksimal dapat beralih ke noniskemikNama ObatIV BolusInfus IVMechanism of ActionFenoldopam (Corlopam)Tidak dianjurkan10 mg/250 mL40 g/mL0.05-1.5 g/mL/kg/min1-4 hrD1-receptor agonist; moderate 2-receptor affinityHydralazine (Apresoline)2.5-5 mg q 15 min, 20-40 mg IV q4-6 hrNRDirect-acting vascular smooth muscle dilationLabetalol (Trandate, Normodyne)5-10 mg q 5 min200 mg/250mL0.8 mg/mL10-40 mg/hr15 minAlpha-receptor and beta-receptor blockadeNitroglycerin50-100 g30 mg/250 mLa120 g/mL0.2 g/kg/minb4 minVenous vasodilatorNitroprusside (Nipride)NR30 mg/250 mLa120 g/mL0.2 g/kg/minb4 minArterial > Venous vasodilatorPhentolamine (Regitine)1-5 mgNRAlpha-receptor blockadeProstaglandine E1 (Alprostadil)NR1-2 mg/250 mL4-8 g/mL0.05 g/kg/minb1 minDirect vasodilator via prostaglandin receptors in vascular smooth muscleObat-obat VasodilatorNitrogliserinVenodilator kuat yang merileksasikan arteri seperti arteri pulmoner, uretral, uterus, gastrointestinal, dan otot polos bronchial.INDIKASI congestive Heart FailureIskemi Miokard

Menurunkan aliran koroner dan memperbaiki kerja ventrikel kiriKOMPLIKASItidak terdapat toksisitas dalam dosis klinkDosis tinggi dan jangka panjangMethemoglobinemiaVasodilatasi cerebralHydralazineVasodilator arteri direct-actingMenurunkan MAP dengan mengurangi irama arterial dan tahanan vaskularMeningkatkan denyut jantung dan memicu aktivasi sistem renin-angiotensinPenggunaan jangka panjangLupus-Like Syndrome, skin rash, drug fever, pancytopenia, peripheral NeuropathyCalcium Channel AntagonistVerapamil, Diltiazem, NifedipinMengubah aliran kalsium melewati membran selMemicu vasodilatasi arteri dengan efek minimal untuk kapasitas venaMenurunkan tahanan vaskular pada organ perifer.39EnalaprilatMenurunkan tekanan darah dengan menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin IIDapat digunakan untuk mengatasi hipertensi perioperatifOnset kerja sekitar 15 menit, efek puncak sampai 4 jamEleminasi terjadi pada ginjalFenoldopamReseptor agonis sintetik dopaminBekerja dengan melebarkan arteri selektif dengan tetap menjaga perfusi ginjalBersifat diuretik dan natriuretikEfek samping berupa Takikardi dan HipokalemiAdenosinMenghambat konduksi impuls jantung melalui nodus arterioventrikuler.Melebarkan pembuluh darah otak dan melemahkan autoregulasiAdenosin dimetabolisme menjadi asam urat.ProstaglandinSenyawa metabolit dari asam arakidonat yang dapat memicu vasodilatasi pulmoner dan perifer.Dilatasi duktus arteriosus pada neonatus dan infant dengan penyakit jantung bawaan.PGE1 juga digunakan pada hipertensi pulmoner pada pasien dengan gagal jantung kanan berat.PhentolamineReseptor antagonis alpha adrenergik selektif.Menyebabkan vasodilatasi arteri dan venaSebagian besar digunakan untuk mempermudah akses norepinefrin sebagai terapi adjuvan untuk meningkatkan hipotensiInduksi HipotensiMerupakan suatu teknik yang digunakan untuk mengontrol perdarahan pada saat operasi untuk memudahkan proses pembedahanDigunakan dalam penurunan MAP untuk mengurangi risiko ruptur pembuluh darahHipotensi didapatkan dengan blockade neuraxial, konsentrasi tinggi dari penguapan anestesi, penggunaan narkotik short acting, dan atau vasodilatasi periferal.Nama obat(merk dagang)IV BolusIV InfusDosisEfek adrenergik

AlphaBetaDAV

Arginin Vasopressin(Pitressin)NR (syok septik)40 U (cardiac arrest)a. 50 unit/250 mlb. 0,2 unit/mlc. 0.01-0.1 unit/mind. 10-20 min++++

Dobutamin(Dobutrex)NRa. 250 mg/250 mlb. 1000 g/mlc. 2-20 g/kg/mind. 5-10 min++++

Dopamin(Inotropin)NRa. 200 mg/250 mlb. 800 g/mlc. 1-20 g/kg/mind. 5-10 minLow

High

++

+++++

+++

Efedrin5-10 mgNR5-10 min durasi++++

Epinefrin(adrenalin)20-100 g (hipotensi)0,5-1 mg (cardiac arrest)a. 1 mg/250 mlb. 4 g/mlc. 0,5-5 g/mind. 1-2 minLow

High+

++++++

++++

Isoprotenol(Isuprel)NRa. 1 mg/250 mlb. 4 g/mlc. 2-10 g/mind. 5-10 min++++

MilrinoneNR20 mg/250 ml NaCl 0,9%; 50 g/kg IV load selama 10 menit , dilanjutkan 0,375-0,75 g/kg/min; dosis harus disesuaikan pada pasien dengan kelainan ginjalNonsimpatomimetik

Norepinefrin(Levophed)NRa. 4 mg/250 mlb. 16 g/mlc. 1-30 g/mind. 1-2 minLow

High++

+++++

++

Phenylefrin(Neosynephrine)40-100 ga. 10 mg/250 mlb. 40 g/mlc. 10-150 g/mind. 5-10 min++++