SKRINING DAN DIAGNOSIS RETARDASI PERTUMBUHAN JANIN

IDENTIFIKASI POSTPARTUM

Identifikasi lewat riwayat adanya salah satu faktor di atas, disamping riwayat janin dengan retardasi pertumbuhan atau dengan kematian fetal atau neonatal yang sebelumnya, harus membuat dokter kebidanan waspada terhadap kemungkinan retardasi pertumbuhan selama kehamilan yang sekarang (Glabraith dkk., 1979). Penentuan usia gestasional yang dini serta teliti dan pengukuran tinggi fundus uteri secara cermat di sepanjang masa kehamila, harus dilakukan untuk mengenali sebagian besar kasus pertumbuhan janin yang abnormal; namun demikian, diagnosis pasti baru dapat dibuat setelah bayi dilahirkan. Walaupun demikian, retardasi pertumbuhan janin dengan derajat ringan, acap kali terlewatkan jika kita hanya memperhatikan berat neonatus saja.

Sejumlah teknik pemeriksaan telah dikembangkan untuk mengenali bentuk-bentuk retardasi pertumbuhan janin yang tidak begitu jelas. Mayoritas teknik pemeriksaan ini digunakan untuk mengenali bentuk-bentuk pertumbuhan yang tidak sesuai, seperti makrosomia dan retardasi pertumbuhan janin asimetris. Teknik ini biasanya dikerjakan berdasarkan rasio berat yang terlalu besar atau kecil, ketebalan kulit yang diukur pada berbagai tempat, atau ukuran lingkaran dada atau bagian tengah lengan yang dibandingkan dengan panjang badan atau lingkaran kepala atau dada. Keuntungan pemakaian rasio semacam ini adalah bahwa setiap janin dijadikan nilai standartnya sendiri, yaitu gemuk atau kurus berdasarkan panjang badan atau lingkaran kepala atau dadanya sendiri.

Indeks ponderal paling sering dipakai untuk mengenali bentuk-bentuk pertumbuhan janin yang tidak sesuai semacam itu. Indeks tersebut dihitung dengan menggunakan rumus :

Indeks ponderal =

Teknik tersebut dapat digunakan untuk mengenali janin makrosomia maupun janin dengan retardasi pertumbuhan asimetris, namun tidak bisa dipakai untuk mengenali bayi yang secara konstitusional berukuran kecil menurut usia gestasionalnya atau bayi dengan retardasi pertumbuhan yang simetris.

Rasio lingkar bagian-bagian lengan : lingkar kepala iksipitofrontal (MAC/HAC ratio atau midarm circumference : occipitofrontal head circumference) dinyatakan oleh sebagian pakar sebagai metode antropometrik yang lebih sensitif dan mungkin pula lebih spesifik untuk mengenali janin yang makrosomia dan bukan hanya secara konstitusional berukuran besar (Georgieff dkk., 1986; Meadows dkk., 1986). Pernyataan yang sama juga dibuat bagi janin yang kecil menurut usia gestasional. Secara khas bayi yang secara konstitusional berukuran kecil menurut usia gestasional mempunyai rasio yang normal, sementara rasio ini memperlihatkan nilai rendah yang abnormal pada bayi yang mengalami retardasi pertumbuhan dengan mula timbul yang terjadi kemudian, dan dengan demikian menghadapi risiko untuk timbulnya hipoglikemia.

IDENGTIFIKASI ANTEPARTUM

Tantangan tetap dihadapi terutama oleh dokter kebidanan untuk mengenali janin yang pertumbuhannya tidak sesuai di dalam uterus. Sebagian teknik yang telah banyak digunakan dan bermanfaat, dijelaskan di bawah ini.

Tinggi Fundus Uteri

Pada tahun 1977 Westin mempublikasikan hasil pengukuran tinggi fundus-simfisis dari 100 wanita Swedia yang normal. Dengan menggunakan peta ini, ia dapat meramalkan 75 persen neonatus yang berada lebih dari satu standar deviasi di bawah berat rata-rata menurut usia gestasional, dan 65 persen neonatus yang berada satu standar deviasi di atas berat rata-rata menurut usia gestasional.

Pengukuran tinggi fundus uteri secara serial yang dilakukan dengan cermat di sepanjang masa kehamilan merupakan metode skrining yang sederhana, aman, murah dan cukup akurat, yang bisa digunakan untuk mendeteksi banyak janin kecil menurut usia gestasional. Permasalahan utamanya adalah nilai prediktif positif palsu yang tinggi dan ketidak mampuan untuk membedakan antara bayi dengan retardasi pertumbuhan simetris dan yang tidak simetris (asimetris). Namun demikian hasil pengukuran ini tidak bisa diterapkan pada kehamilan multipel, hidramnion, ataupun untuk janin dengan letak lintang.

Pengukuran Ultrasonik

Evaluasi dan pengukuran dengan menggunakan alat sonar untuk skrining, diagnosis dan penatalaksanaan pada pertumbuhan janin yang tidak sesuai, merupakan tindakan yang tidak bisa ditinggalkan. Beberapa teknik dapat digunakan dan sekali lagi perlu ditekankan bahwa informasi mengenai usia gestasional yang akurat merupakan masalah yang amat penting.

Perkiraan terhadap volume total intrauteri mencakup janin dan cairan amnion, yang keduanya sering menurun bersamaan dengan terjadinya retardasi pertumbuhan janin. Gohari dkk. (1977) melaporkan bahwa penurunan volume total intrauteri sangat berguna dalam mendiagnosis retardasi pertumbuhan janin. Angka positif palsu yang berlebihan (Grossman dkk., 1982) dan penggunaan sonografi real-time yang kini semakin tersebar luas, telah menyebabkan ditinggalkannya cara pengukuran ini yang diperoleh dengan menggunakan alat scanner statistik.

Karena adanya kaitan antara oligohidramnion dan retardasi pertumbuhan janin, Manning dkk. (1981b) mengemukakan bahwa perkiraan kualitatif terhadap volume cairan amnion dapat digunakan untuk mengenali retardasi pertumbuhan janin. Mereka mendefinisikan hasil abnormal dengan kantong cairan yang ukurannya kurang dari 1 cm. Hasil ini memiliki korelasi yang erat dengan retardasi pertumbuhan janin.

Berbagai rumus yang berbeda berdasarkan hasil pengukuran diameter janin, sirkumferensia, dan daerah-daerah dari semua bagian tubuh telah digunakan untuk menghitung berat janin pada berbagai tahap kehamilan (Campbell dan Wilkin, 1975 ; Eik-Nes dkk., 1982). Rumus tersebut amat kompleks dan tabel yang diciptakan untuk berat janin sangat mengagumkan (Shepard dkk., 1987). Penggunaan sehari-hari dan pengandalan teknik-teknik yang disampaikan ini belum ditentukan dengan tegas, tetapi teknik-teknik tersebut tampaknya memberikan nilai prediktif yang lebih tinggi dari pada yang diberikan oleh banyak metode lainnya (Benson dkk., 1986).

Pengukuran berat serebelum tampak memberikan harapan, tetapi hasil observasi pendahuluan oleh Goldstein dkk. (1987) harus dikonfirmasi dahulu.

EVALUASI METODE ULTRASONIK

Benson dkk. (1986) secara kritis menganalisis suatu seri yang luas dari kriteria ultrasonik yang dipublikasikan bagi identifikasi retardasi pertumbuhan janin untuk memastikan nilai prediktif yang positif dan yang negatif.

Teknik-teknik yang dipakai untuk mengenali berat janin yang rendah, diperkirakan dapat mendeteksi 88 persen dari semua janin dengan retardasi pertumbuhan ; meskipun demikian, 12 persen (spesifisitas 88 persen) dari semua janin normal akan tercakup ke dalam kelompok yang abnormal. Karena spesifisitas ini dan karena beberapa janin sungguh-sungguh mengalami retardasi pertumbuhan, maka di antara janin-janin yang diperkirakan berukuran kecil menurut usia gestasional, hanya 45 persen yang akan benar-benar kecil.

Dua metode dengan nilai prediktif di atas 50 persen, hanyalah perkiraan volume cairan amnion dan rasio lingkar kepala / lingkar abdomen. Namun demikian, pengukuran volume cairan amnion tidak begitu praktis pemakaiannya karena teknik ini hanya mendeteksi 24 persen (sensitivitas) kasus dengan retardasi pertumbuhan janin yang benar-benar terdapat. Nilai prediktif rasio lingkar kepala / lingkar abdomen yang besarnya 62 persen, tampak merupakan alat klinis yang terbaik dengan sensitivitas sebesar 82 persen.

Harapan yang menjanjikan dari suatu perkiraan yang akurat mengenai retardasi pertumbuhan janin dengan menggunakan sonografi, belum pernah tercapai. Meskipun nilai prediktif ini rendah, sebagian pakar pernah mengklaim bahwa nilai prediktif sebesar 92 sampai 99 persen membuktikan nilai tes ini karena dokter kebidanan dapat secara aman menyimpulkan kalau risiko retardasi pertumbuhan janin itu kecil. Namun demikian, prevalensi retardasi pertumbuhan janin dalam populasi umum adalah 10 persen atau kurang.

PERBANDINGAN TINGGI FUNDUS UTERI DAN PENGUKURAN ULTRASONIK

Pearce dan Campbell (1983) membandingkan hasil pengukuran fundus uteri secara serial dengan pengukuran tunggal sirkumferensia abdomen pada trimester ketiga, dan melaporkan bahwa kedua metode tersebut mempunyai sensitivitas yang hampir sama yaitu 85 persen serta angka positif palsu sebesar 55 persen. Cnattinguis dkk. (1985) membandingkan hasil pengukuran fundus uteri secara serial terhadap hasil dua kali pengukuran diameter biparietal yang diperoleh secara terpisah, yakni pengukuran pertama dilakukan antara 16 hingga 21 minggu, dan pengukuran kedua paling sedikit 10 minggu setelah pengukuran pertama. Mereka melaporkan bahwa pengukuran tinggi fundus uteri memberikan hasil lebih akurat daripada pengukuran ultrasonik untuk menegakkan diagnosis retardasi pertumbuhan janin. Untuk setiap diagnosis yang benar diperoleh lewat pengukuran tinggi fundus uteri, terdapat tiga positif palsu (nilai prediktif 25 persen). Namun demikian, untuk setiap diagnosis yang benar dengan menggunakan diameter beparietal, terdapat 10 positif palsu (nilai prediktif 9 persen).