7/24/2019 SKM Arham

1/3

SURAT KETERANGAN MEDISDepartemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)

Fakltas Kedokteran Uni!ersitas "asanddinRS #endidikan Uni!ersitas "asanddin

$l% Tamalanrea No% Makassar ' Indonesia

SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)

I% Dasar #ematan Srat Keterangan Medis*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Pasien pulang pada tanggal jam.-----------------------------------------------------------------

Pasien meninggal, di pada tanggal jam , dinyatakan meninggal olehPasien dirujuk, keAtas permintaan pasien/keluarga pasien---------------------------------------------------------------

Nama : Muriani.....

No. Bukti Identitas : 960719340102..Huungan dengan pasien : Iu !andung Pasien

Atas permintaanpenyidik-----------------------------------------------------------------------------------No. "urat Permintaan !eterangan #edis : ....$anggal dan %aktu "urat Permintaan diterima : Pihak yang meminta "!# : .

II% Srat Keterangan Medis++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++a& %aktu dan $empat Pemuatan "urat !eterangan #edis: Pukul '(:() di *" %ahidin

"udirohusodo..& Identitas Pasien +diamil dari data rekam

medis&-------------------------------------------------------1. Nama :Arham Rahim.2. Tanggal Lahir/Umur :04-02-2003 / 12 tahun..3. Alamat :!l"#ali Man$ar...4. N!. R"%am M"$i& :732307..'. (ara )a&i"n ma&u%* :--------------------------------------------------------------------

a&i"n $atang &"n$iri m"lalui!li%lini%---------------------------------------------------------

a&i"n $atang &"n$iri m"lalui +n&tala&i Ra#at ,arurat+R,-----------------------------

a&i"n $iruu% $ari: RU, !lman ................................6. Tanggal mulai $ira#at : N!"m"r 201' ....7. Tanggal &"l"&ai $ira#at: -... ,!%t"r ang m"ra#at :..

& Hasil Pemeriksaan +diamil dari data rekam medis&---------------------------------------------------. Anamnesis : Pasien masuk *umah "akit dengan rujukan dari

*" Polman dengan diagnosis $rauma 0apitis *ingan 10" 2 +32#454& menurutketerangan iu pasien,pasien ditarak motor dari elakang saat pasien menyerangjalan kemudian pasien terjatuh di aspal jalanan

'. Pemeriksaan 6isis------------------------------------------------------------------------------------------+a& "tatus 1eneralis : $ekanan arah: seratus sepuluh per tujuh puluh

mmHg.

Nadi: delapan puluh delapan kali permenit...............................................................................

Halaman dari ( halaman

7/24/2019 SKM Arham

2/3

"uhu: tiga puluh enam koma tujuh derajatselsius

Pernapasan: delapan elas kali permenit..

+& "tatus 7okalis : *egio !epala: $ampak satu uah luka tertutupperan pada regio oksipitalis

:*egio $elinga $ampak satu uah lukaperdarahan pada telinga kiri meatus autius eksternus sinistra

: *egio !aki : $ampak satu uah luka leet padaregio dorsum pedis dekstra dengan ukuran panjang satu sentimeter dan lear nolkoma lima sentimeter.

7ain-lain : .....+a& Hasil !onsul +ila ada& :...

(. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------+a& 7aoratorium :

.

+& *adiologi :.+& Histopatologi :

.+d& 7ain-lain :

.2. iagnosis !linis +I0-)& : +")8.& 0rushing injury o9 skull..

+H'.'& ;torhagia..............................+").& super9iial injury o9 ankle and 9oot unspei9iedPenyea langsung +A-& :..7uka #emar: Perdarahan dia

7/24/2019 SKM Arham

3/3

I/% 0ampiran #emeriksaan++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++a& 7ampiran Pemeriksaan 7aoratorium : uah..& 7ampiran Pemeriksaan *adiologi : uah, erupa 9oto skull AP, dan 6oto 0$-"an

!epala..& 7ampiran Pemeriksaan Histopatologi :...d& 7ampiran 6oto : .e& 7ampiran 5ideo : .9& 7ampiran lain-lain :

+Akhir dari surat keterangan&

Halaman ( dari ( halaman